Nam Khoa Bãi Cháy

 Đặt vấn đề: Mục đích của bài viết là cập nhật thông tin về vai trò sinh lý của các chất dẫn xuất có hoạt tính oxy, mối liên quan của chúng trong các quá trình tinh trùng thụ tinh cho trứng bình thường và bệnh lý, cũng như cơ sở của việc sử dụng các chất chống oxi hóa trong điều trị vô sinh do nam giới. Phương pháp: Tham khảo các công trình nghiên cứu liên quan đến “stress oxi hóa" và vô sinh nam giới, được đăng tải trên các tạp chí khoa học chuyên ngành. Kết quả: Các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi có ít nhất một điện tử không xếp thành đôi. Chúng dễ phản ứng với các phân tử ở bên cạnh để lấy điện tử tự do và tạo thành các phân tử có hoạt tính. Trong tinh trùng, các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi thường gặp nhất là anion superoxit [O,1. Khi có các cation kim loại như sắt, đồng, ... , anion superoxit chịu tác động của một phản ứng và tạo thành một chất rất độc: (OH-). Đây là chất khởi xưởng mạnh của các chuỗi phản ứng peoxi hóa lipit, oxi hóa protein và ADN của tinh trùng. Trong tinh dịch, một hàm lượng sinh lý của các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi đóng vai trò quan trọng trong quá trình tính trùng chuyển động và thụ tinh cho trứng. Ở mào tinh, nhờ phản ứng oxi hóa, các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi làm thay đổi các đặc tính về cấu trúc và sinh-hóa học của ADN, protein và lipit của tinh trùng. Chúng góp phần làm tích tụ điện tử, đổi mới màng tế bào và làm cho tinh trùng đạt được chuyển động thẳng. Trong đường sinh sản của nữ giới, các chất này gây nên tăng adenozin monophotphat vòng, giúp cho tinh trùng chuyển động với hoạt tính cao. Nhờ phản ứng photphoryl hóa 3 protein ở màng tế bào, chúng làm tăng tính lỏng của màng tinh trùng và làm cho tinh trùng dễ dàng hợp nhất được với trứng. Trong tinh dịch, các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi có thể được phát sinh từ các nguồn nội sinh (bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, các tế bào mầm chưa trưởng thành) và/hoặc từ các nguồn ngoại sinh (nghiện thuốc lá, nghiện rượu và ô nhiễm môi trường). Mất cân bằng giữa các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi và các chất chống oxi hóa (stress oxi hóa") gây ra một loạt các quá trình bệnh lý: tăng phản ứng peroxit hỏa các axit béo, dẫn đến hư hại màng bảo tương; tăng tổn thương ADN và tăng tính nhạy cảm với chết tế bào theo chương trình của tinh trùng. Hậu quả là làm giảm mật độ, tính chuyển động của tinh trùng và làm tăng tỷ lệ tổn thương hình thái của tinh trùng. Các chất chống oxi hóa hoạt động bằng cách cắt đứt các phản ứng trong chuỗi dây truyền dẫn đến việc sản xuất ra các chất dân xuất có hoạt tính oxi. Điều trị bổ sung cho nam giới vô sinh bằng các chất chống oxi hóa có tác dụng làm tăng mật độ, tính chuyển động của tinh trùng, tăng tỷ lệ có thai, tăng tỷ lệ sinh con của phụ nữ mà người nam giới của họ bị vô sinh và được điều trị như đã nêu ở trên. Kết luận: “Stress oxi hóa có thể gây tổn thương cho tinh trùng nếu khả năng chống oxi hóa của cơ thể bị vượt qua và hàm lượng các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi tăng lên trong tinh dịch và/hoặc trong bào tương của tinh trùng. Đối với nam giới bị vô sinh, đặc biệt là bệnh nhân bị suy giảm lượng và chất lượng tinh trùng tự phát, bên cạnh các phương thức điều trị thường quy, họ phải được tư vấn và điều trị bổ sung bằng các chất chống oxi hóa. Điều trị như vậy cho thấy sự cải thiện về mật độ, sức sống, tính chuyển động của tỉnh trùng, tăng tỷ lệ có thai, tăng tỷ lệ sinh con của phụ nữ mà người nam giới của họ bị vô sinh và được điều trị như đã nêu ở trên.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi (reactive oxygen species - ROS) là các sản phẩm chuyển hóa sinh lý của các tế bào. Các chất này có thể trở nên độc hại đối với nhiều tế bào, trong đó có các tính trùng, khi hàm lượng của chúng tăng lên trong môi trường các tế bào hoặc có sai sót trong quá trình thoái biến và đào thải chúng ra khỏi cơ thể. “Stress oxi hóa” [stress oxydant (SO)] được đặc trưng bằng sự mất cân bằng giữa việc sản xuất các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi và khả năng chống lại phản ứng oxi hóa của cơ thể [1],[10].

Các số liệu dịch tễ học gần đây cho biết có khoảng 15% các cặp vợ chồng bị vô sinh [46], trong đó nguyên nhân do nam giới chiếm khoảng 50% [52], bao gồm cả suy giảm số lượng và/hoặc chất lượng tinh trùng. Trong các bệnh nhân này, tìm thấy nguyên nhân chiếm 60% và không tìm thấy nguyên nhân là 40%. Người ta gọi các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân là vô sinh nam giới tự phát. Một giả thuyết chủ yếu liên quan đến vô sinh nam giới tự phát là một tổn thương liên quan đến “stress oxi hóa”, vì 30 đến 40% nam giới vô sinh có tỷ lệ chất dẫn xuất có hoạt tính oxi tăng cao trong tinh dịch (281. Tinh trùng là một tế bào rất nhậy cảm với "stress oxi hóa” nên chúng là đối tượng của nhiều đề tài nghiên cứu (38). Màng tế bào tinh trùng có nhiều axít béo chưa bão hòa. Cấu tạo đó làm cho màng tế bào rất dễ bị tổn thương bởi phản ứng oxi hóa và peoxi hóa chất béo, các phản ứng này làm tăng các bất thường ở tấm giữa và làm giảm tính chuyển động của tinh trùng [19]. Tác động của các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi đối với tinh trùng có thể dẫn đến giảm khả năng thụ tinh cho trứng của tinh trùng và giảm khả năng phát triển của phôi trong buồng tử cung [19].

Dù cho một nguyên nhân gây ra vô sinh đã được tìm thấy, sự tăng các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi trong tinh dịch đã được nhận ra, “stress oxi hóa” vẫn là trọng tâm nghiên cứu về sinh lý bệnh học của vô sinh nam giới. Mục đích của bài viết là cập nhật thông tin về vai trò sinh lý của các chất dẫn xuất có hoạt tính oxy, các số liệu chủ yếu liên quan đến các chất dẫn xuất có hoạt tính oxy trong sinh lý bệnh của tinh trùng và cơ sở của việc sử dụng các chất chống oxi hóa trong điều trị vô sinh do nam giới.

2.1. Các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi

Các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi, còn được biết đến với tên gọi là các gốc tự do cÓ OXI, có ít nhất một điện tử không xếp thành đôi. Do vậy, các chất này là các phân tử rất không ổn định. Chúng có khả năng phản ứng với các phân tử ở bên cạnh để lấy điện tử tự do của các phân tử này và tạo thành các phân tử có hoạt tính [32]. Các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi tồn tại trong cơ thể dưới 2 hình thái: dạng ion, như ion hiđroxila [OHỊ, ion superoxit [O] và dạng phân tử, như peroxit hiđrogen [H,O,J, axit hipochloric [HOCL], peroxit lipit [LOOH] và ozon [O].

Cơ chế chủ yếu phát sinh ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi trong tinh trùng là phản ứng Redox NAD, tùy thuộc vào mức độ của thể hạt trong nguyên sinh chất của tinh trùng [13]. Do nhu cầu phải có nhiều năng lượng để chuyển động, tinh trùng rất giầu thể hạt trong nguyên sinh chất. Các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi thường gặp nhất trong tinh trùng là anion superoxit [O,. Anion này nhị trùng và tạo thành nước có oxi [H,O,J. Khi có các cation kim loại như sắt, đồng, nước có oxi, anion superoxit chịu tác động của một phản ứng và tạo thành một chất rất độc: [OH-1. Đây là chất khởi xướng mạnh của các chuỗi phản ứng peoxi hóa lipit, oxi hóa protein và ADN của tinh trùng (13).

2.2. Vai trò sinh lý của các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi liên quan đến quá trình tinh trùng thụ tinh cho trứng

Nếu hàm lượng các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi tăng cao có khả năng làm biến chất tinh dịch thì một hàm lượng sinh lý của các chất này lại đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sinh lý bình thường của tinh trùng. Trong quá trình di chuyển ở mào tinh, nhờ phản ứng oxi hóa, các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi làm thay đổi các đặc tính về cấu trúc và sinh-hóa học của ADN, protein và lipit của tinh trùng. Các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi góp phần làm tích tụ điện tử, đổi mới màng tế bào và làm cho tinh trùng đạt được chuyển động thẳng. Trong đường sinh sản của nữ giới, các chất này tác động vào thể đầu của tinh trùng, làm cho tinh trùng chuyển động với hoạt tính cao và làm cho tinh trùng hợp nhất với noãn. Để thực hiện được việc thụ tinh cho trứng, trong giai đoạn phát triển cuối cùng này của tinh trùng, việc sản xuất các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi được kiểm soát bằng các thay đổi khác nhau của các phân tử. Nhiều phản ứng xảy ra trong việc hình thành adenozin monophotphat vòng (AMPc) (47). Các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi gây nên tăng adenozin monophotphat vòng. Đây là một chất cần thiết, giúp cho tinh trùng đạt được sự chuyển động với hoạt tính cao (15).

Tính chất chuyển động với hoạt tính cao là một tình trạng đặc trưng của các tinh trùng để thụ tinh cho trứng. Tinh trùng chuyển động với hoạt tính cao có biên độ di động rộng, sự quẫy đuôi không cân đối, sự cử động của đầu tăng thêm và là một sự chuyển động không tuyến tính [45]. Sau khi đi qua gò cầu noãn, tinh trùng chuyển động với hoạt tính cao, gắn vào vùng trong suốt của trứng và bắt đầu giải phóng ra các enzim tiêu protein để tạo ra một “cánh cửa trong vùng chất trong suốt. Tinh trùng đi qua “cánh cửa” sinh lý đó và hợp nhất với noãn. Vai trò của các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi trong phản ứng thể đầu của tinh trùng bao gồm một hoạt động của tinh trùng ở vùng chất trong suốt nhờ phản ứng photphoryl hóa 3 protein của màng bào tương. Trong ống nghiệm, hoạt hóa phản ứng thể đầu của tinh trùng xẩy ra khi sự tập trung các phản ứng oxi hóa được thêm vào tinh dịch. Cuối cùng, sự điều hòa tỉnh lỏng của màng tinh trùng được thực hiện nhờ số lượng axit béo chưa bão hòa tăng lên. Các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi cóthể làm tăng tính lỏng của màng tinh trùng, làm dễ dàng cho sự hợp nhất giữa tinh trùng và trứng. Đây là các hiện tượng và các quá trình xảy ra trong các đợt sinh hóa học cuối cùng của phản ứng thể đầu của tinh trùng [12].

2.3. Nguồn gốc của các chất dẫn xuất có hoạt tỉnh oxi có trong tinh dịch

Trong tinh dịch, các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi có thể được phát sinh từ các nguồn nội sinh và hoặc các nguồn ngoại sinh. Các nguồn nội sinh là bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, các tế bào mầm chưa trưởng thành. Các nguồn ngoại sinh là nghiện thuốc lá, nghiện rượu và ô nhiễm

môi trường. 2.3.1. Nguồn gốc nội sinh

• Bạch cầu Trong tinh dịch, bạch cầu thường gặp là bạch cầu đa nhân trung tính (50 – 60%) và đại thực bào (20 – 30%) [39]. Phần lớn số bạch cầu này đến từ tuyến tiền liệt và 2 túi tinh. Chúng có men peroxidaza-dương tính (peroxidase-positifs). Dưới tác động của nhiều chất kích thích gây ra phản ứng viêm, có ở trong tế bào cũng như ở ngoài tế bào, các tế bào bạch cầu này có thể giảm tải (discharger) đến 100 lần so với các chất dẫn xuất có hoạt tính oxy thông thường [21. Trong tinh số lượng bạch cầu tăng cao (trên 1 triệu tế bào peroxydaza-dương tính/1ml tinh dịch) gây ra stress oxi hóa”, có khả năng làm hư hại tính trùng. Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa mức độ tinh dịch bị hư hại và sự tăng lên bất thường của các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi, như IL-6, IL-8 và TNF [29].

Tinh trùng chưa trưởng thành

Trong quá trình sinh tinh, các tiền tinh trùng duỗi dài ra để mất đi dần dần tế bào chất. Đây là điều kiện cần thiết để tinh trùng có thể thụ tinh cho trứng. Nhưng, tinh trùng bị hư hại có thể giữ lại phần tế bào chất dư thừa ở xung quanh tấm giữa. Phần tế bào chất dư thừa còn lại hoạt hóa hệ thống NADPH và làm sản sinh ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi [36].

• Giãn tĩnh mạch tinh

Giãn tĩnh mạch tinh là nguyên nhân của 40% nam giới đi khám vì hiếm muộn-vô sinh và giãn tĩnh mạch tinh được coi là một trong các nguyên nhân quan trọng gây ra hiếm muộn-vô sinh ở nam giới [50]. Một vấn đề đã được chứng minh, đó là hàm lượng của các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi có mối liên quan với mức độ nặng nhẹ của giãn tĩnh tinh [3].

nguồn gốc ngoại sinh

• Bức xạ

Nhiều nghiên cứu cho biết: bức xạ sinh ra từ điện thoại di động, làm tăng sản xuất các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi trong tinh dịch và có ảnh - hưởng thực sự đến chất lượng của tinh dịch (417). Các nghiên cứu thực nghiệm cũng chỉ ra rằng tùy theo cường độ và thời gian chiếu tia, bức xạ từ trường có thể dẫn đến sản sinh ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi, làm hư hại ADN tinh trùng, làm giảm sức sống, tính chuyển động và mật độ của tinh trùng [16]. Sóng điện từ trường có thể gây ảnh hưởng bất lợi đối với dòng điện tử chạy dọc theo màng bào tương của tinh trùng, do đó làm rối loạn hoạt động bình thường của tinh trùng [30].

• Chất độc và kim loại nặng

Các phân tử độc tự do, được thải ra môi trường sống bởi nền sản xuất công nghiệp, có thể làm tăng sản xuất các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi trong tinh dịch, đặc biệt là chất phthalates, có trong nhiều đồ gia dụng và đồ dùng trong công nghiệp [35], có thể làm hư hại quá trình sinh tinh và gây ra tổn thương ADN của tinh trùng [24]. Phơi nhiễm đối với ô nhiễm trong không khí (hydrocarbures), kim loại nặng (cađimi, crôm, chì, măng gan, thủy ngân,...), xenobiotic có trong thực phẩm (thuốc trừ E sẫu, thuốc diệt cỏ, ...) đều sản sinh ra các nguồn “stress oxi hóa” có thể ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch [8].

• Thuốc lá

Thuốc lá chứa hơn 4000 chất hóa học, trong đó có một số chất làm mất cân bằng giữa việc sản sinh ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi và khả năng chống oxi hóa trong tinh dịch của người hút thuốc lá. Ví dụ, trong tinh dịch và trong máu của người hút thuốc lá, hàm lượng cađimi và chì tăng cao, dẫn đến tăng sản xuất các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi và làm giảm tính chuyển động của tinh trùng [26]. Trong tinh dịch của người hút thuốc lá, số lượng bạch cầu tăng lên 48%, các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi tăng lên 107% [40]. Nhiễm sắc thể tinh trùng của người hút thuốc lá dễ bị tổn thương, như dễ bị gẫy, khuyết đoạn nhánh dài của nhiễm sắc thể Y hơn nhiễm sắc thể của người không hút thuốc lá [40].

• Rượu

Rượu làm tăng sản xuất các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi và làm chồng chéo các cơ chế bảo vệ, chống oxi hóa của cơ thể, đặc biệt là ở gan. Axetanđehit (acétaldéhyde), một trong các chất chuyển hóa của etanola (éthanol), tác động qua lại với các protein và lipit, do đó sinh ra các chấtdẫn xuất có hoạt tính oxi, có khả năng làm tổn hại nhiễm sắc thể của tinh trùng (5).

3. LIÊN QUAN CỦA CÁC CHẤT DẪN XUẤT CÓ HOẠT TÍNH OXI TRONG CÁC QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Tinh trùng có lượng bào tương ít và hoạt động sao chép lại nhiễm sắc thể ở mức độ thấp. Tinh trùng không có khả năng đáp ứng đối với “stress oxi hóa” vì chúng không thể sản sinh ra các chất chống oxi hóa và sửa chữa các vật liệu tế bào bị hư hại. Mặc dù một số chất chống oxi hóa có trong tinh trùng, tinh dịch vẫn là chất bảo vệ tinh trùng tốt nhất chống lại các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi. Khi các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi vượt quá hệ thống bảo vệ chống oxi hóa và gây ra mất thăng bằng giữa các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi và các chất chống oxi hóa, các bất thường bệnh lý xẩy ra tùy theo bản chất, số lượng các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi và thời gian ảnh hưởng của chúng. Hậu quả của các bất thường bệnh lý là sự hư hại của lipit, protein và nhiễm sắc thể của tinh trùng.

3.1. Sự peoxi hóa lipit

Ở động vật có vú, màng bào tương của tinh trùng khác hẳn màng bào tương của các tế bào khác trong cơ thể về thành phần lipit. Màng bào tương của tinh trùng chứa nhiều axit béo chưa bão hòa. Các axit béo này chịu trách nhiệm về tính khác trong cơ thể về thành phần lipit. Màng bào tương của tinh trùng chứa nhiều axit béo chưa bão hòa. Các axit béo này chịu trách nhiệm về tính lỏng của màng tế bào (41). Khi mức độ các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi tăng cao, các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi này làm hư hại các axit béo chưa bão hòa, gây ra một đợt các phản ứng hóa học, dẫn đến peoxi hóa các axit béo [22]. Phản ứng peoxi hóa lipit trong tinh trùng có thể gây ra phá hủy gần 60% các axit béo, do đó làm hư hại các tính chất của màng bào tương tinh trùng.

3.2. Làm tổn thương ADN

Chất nhiễm sắc của tinh trùng người có cấu trúc hữu cơ và có mật độ rất đặc. Trong quá trình sinh tinh, chất nhiễm sắc của tinh trùng chịu một loạt các thay đổi, dẫn đến ADN bị “lèn chặt” về mặt cấu trúc. Cấu trúc này làm cho tinh trùng phản kháng lại một cách rất đặc biệt đối với các tổn thương của ADN (42]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sự “lèn ép” về mặt cấu trúc không được tốt và quá trình protamin hóa chất nhiễm sắc diễn ra không được hoàn toàn, ADN trở nên rất dễ bị tổn thương bởi tác động của “stress oxi hóa”. Dưới tác động của các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi, hiện tượng đứt gẫy các nhánh ADN của tinh trùng được quan sát thấy trong kính hiển vi.

Khi ADN bị tổn thương nhỏ, tổn thương này có thể được sửa chữa và tinh trùng vẫn có khả năng thụ tinh cho noán. Trong trường hợp rà cơ chế sửa chữa không đáp ứng được, phải có thể bị hàng, không thể tiếp tục phát triển và làm tổ trong niềm mạc của tử cung. Người ta nhận thấy 80% các sai lạc nhiễm sắc thể có nguồn gốc từ người cha (20). Các tổn thương của ADN là một yếu tố góp phần vào hiện tượng không chết tế bào theo chương trình 191.

3.3. Chết tế bào theo chương trình Chết tế bào theo chương trình là một hiện tượng sinh lý học, được đặc trưng bằng các thay đổi về hình thái học và sinh-hóa học tế bào, dẫn đến chết các tế bào theo cách “đã được ra lệnh từ trước”. Người ta quan sát thấy tinh trùng của bệnh nhân vô sinh có hàm lượng các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi tăng cao, do đó các tinh trùng này nhạy cảm với chết tế bào theo chương trình cao hơn các tinh trùng của nhóm chứng [6].

3.4. Tác động trên các chỉ số của tinh dịch Sản xuất dư thừa các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi thường phối hợp với giảm mật độ, giảm tính chuyển động và tăng tỷ lệ tổn thương hình thái của tinh trùng. Đây là các chỉ số chủ yếu liên quan đến tình trạng hiếm muộn-vô sinh nam giới.

4. CÁC CHẤT CHỐNG OXI HÓA

Các chất chống oxi hóa hoạt động bằng cách cắt đứt các phản ứng trong chuỗi dây truyền dẫn đến việc sản xuất ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi. Các chất chống oxi hóa này có thể được chia thành 2 nhóm, tùy theo cách tác động của chúng

• Các chất chống oxi hóa phòng ngừa là các kim loại và các protein liên kết, như là lactoferrin và transferrin. Các chất này ngăn ngừa sự sản sinh ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi.

• Các chất chống oxi hóa không độc, như là Vitamin C và Vitamin E. Hai chất này tác động bằng cách trừ khử các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi đã có từ trước.

Đã có nhiều công trình nghiên cứu về tính hiệu quả của từng chất chống oxi hóa riêng biệt. Nhưng kết quả không cho phép kết luận một cách chắc chắn về hiệu quả của từng chất chống oxi hóa vì nhiều lý do, như lý do về phương pháp đo lường hiệu quả, thời gian điều trị, ... Hơn nữa, các chất chống oxi hóa thường tác động dưới hình thức tranh chấp, cho nên đánh giá, đo lường hiệu quả riêng biệt có thể rơi vào nhầm lẫn. Dưới đây là danh sách các chất chống oxi hóa, được xếp theo cách tác động của chúng.

4. CÁC CHẤT CHỐNG OXI HÓA

Các chất chống oxi hóa hoạt động bằng cách cắt đứt các phản ứng trong chuỗi dây truyền dẫn đến việc sản xuất ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi. Các chất chống oxi hóa này có thể được chia thành 2 nhóm, tùy theo cách tác động của chúng

• Các chất chống oxi hóa phòng ngừa là các kim loại và các protein liên kết, như là lactoferrin và transferrin. Các chất này ngăn ngừa sự sản sinh ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi.

• Các chất chống oxi hóa không độc, như là Vitamin C và Vitamin E. Hai chất này tác động bằng cách trừ khử các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi đã có từ trước.

Đã có nhiều công trình nghiên cứu về tính hiệu quả của từng chất chống oxi hóa riêng biệt. Nhưng kết quả không cho phép kết luận một cách chắc chắn về hiệu quả của từng chất chống oxi hóa vì nhiều lý do, như lý do về phương pháp đo lường hiệu quả, thời gian điều trị, ... Hơn nữa, các chất chống oxi hóa thường tác động dưới hình thức tranh chấp, cho nên đánh giá, đo lường hiệu quả riêng biệt có thể rơi vào nhầm lẫn. Dưới đây là danh sách các chất chống oxi hóa, được xếp theo cách tác động của chúng.

4.1. Các chất chống oxi hóa là các enzim

• Glutathion peroxydaza Glutathion peroxydaza là tác nhân khử chủ yếu của cơ thể và chúng tác động giống như các chất chống oxi hóa không độc ở tinh hoàn và mào tinh hoàn. Hoạt động của Glutathion peroxydaza có tác dụng bảo vệ các thành phần lipit của màng tinh trùng, giữ gìn sức sống và tính chuyển động của tinh trùng. Glutathion peroxyđaza là chất bảo vệ nội sinh chủ yếu chống lại các tổn thương do các bức xạ tự do gây ra và duy trì các chất chống oxi hóa ngoại sinh ở mức độ thấp. Khi kết hợp với uống Vitamin C và Vitamin E, Glutathion có tác dụng làm tăng số lượng tinh trùng và làm giảm sự đứt gẫy ADN của tinh trùng [27].

• Catalaza

Catalaza làm cho phản ứng phân hủy H, O, thành oxi và nước dễ dàng xảy ra. Cùng với Superoxyde dismutase, catalaza còn có tác dụng phân hủy một số chất dẫn xuất có hoạt tính oxi và bảo vệ tinh trùng.

. Coenzim Q10 Coenzim Q10 vận chuyển điện tử trong chuỗi của thể hạt và nó đóng vai trò cung cấp năng lượng cho tấm giữa của tinh trùng. Coenzim Q10 còn đóng vai trò làm ổn định thành phần lipoprotein của màng tế bào tinh trùng [21].

4.2. Các chất chống oxi hóa không phải là các enzim

• Vitamin E Vitamin E (a – tocopherol) là một chất chống oxi hóa. Nó tác động trên màng của tinh trùng bằng cách trung hòa H,O, và làm mất tác dụng của các gốc tự do. Thiếu Vitamin E dẫn đến chất lượng ADN của tinh trùng bị hư hại, quá trình sinh tinh bị giảm sút và thoái hóa. Bổ sung Vitamin E cho thấy số lượng và chất lượng (hình thái và tính chuyển động) của tinh trùng đều được cải thiện một cách có ý nghĩa thống kê [39]. Do đó, tỷ lệ người vợ, của các cặp vợ chồng mà người chồng được điều trị bằng bổ sung Vitamin E, có thai tăng lên [17].

• Vitamin C

Vitamin C (axit ascorbic) là một vitamin tan trong nước, một đồng yếu tố chủ yếu của quá trình hydroxyl hóa (Vitamin C phản ứng với OH, O, và H,O, trong chất lỏng ngoài tế bào). Thiếu Vitamin Cdẫn đến giảm số lượng tinh trùng, giảm tỷ lệ tinh trùng chuyển động, tăng tỷ lệ tinh trùng có hình thái bất thường và tăng sự kết dính tinh trùng với nhau trong tinh dịch [14]. Trong các nghiên cứu, có bổ sung cho bệnh nhân Vitamin C và các thức ănđồng hóa trực tiếp ( caroten, Vitamin E, kém), cho thấy sự cải thiện các chỉ số của tinh dịch (37).

• Vitamin A, caroten và lycopen Vitamin A là một vitamin tan trong chất béo. Trong cơ thể, Vitamin A tồn tại dưới dạng retinol, retinal, axit retinoic và retinyl-phosphate. Thiếu Vitamin A có thể dẫn đến thoái hóa các tế bào mầm sinh sản, giảm tỷ lệ testosteron trong máu, ngừng quá trình sinh tinh ở giai đoạn kỳ đầu và tổn thương tính toàn vẹn của tế bào Sertoli [23]. Một nghiên cứu, trong đó bệnh nhân đã được phẫu thuật có kết quả bệnh giãn tĩnh mạch tinh và sau phẫu thuật được điều trị bằng bổ sung Vitamin A, C, E, sắt, N-acetyl cystein và kẽm, cho thấy sự tăng số lượng và tính chuyển động của tinh trùng [18]. • Carnitin

Trong tinh trùng, Carnitin tác động bằng cách cung cấp năng lượng cho tinh trùng, do đó, Carnitin cho phép tinh trùng trưởng thành và chuyển động. Carnitin còn có tác dụng chống oxi hóa bằng cách ức chế phản ứng peoxi hóa phospholit (481. Carnitin bảo vệ ADN và màng tế bào của tinh trùng không bị tổn thương bởi phản ứng oxi hóa. Bổ sung Carnitin cho thấy tăng mật độ, sức sống, tính chuyển động của tinh trùng cũng như tăng tỷ lệ có thai của người vợ mà người chồng được điều trị bằng bổ sung

• Cystein Cystein là tiền chất của Glutathion trong tế bào và như vậy Cystein làm tăng số lượng Glutathion 7 được tổng hợp. Tiếp theo, Glutathion khử các chất oxi hóa và ngăn ngừa các tổn thương oxi hóa ở màng tế bào và ở ADN của tinh trùng.

• Axit folic

Axit folic thuộc các vitamin nhóm B, tan trong nước. Axit folic đóng vai trò quan trọng trong sự tổng hợp ADN và trong các chức năng của tế bào, đặc biệt trong việc sản xuất pyrimidin và purin. Trong một nghiên cứu mù đôi, có giả dược, bệnh nhân được cung cấp 5 mg axit folic và 66 mg kém/1ngày, trong 26 tuần, kết quả cho thấy tăng số lượng tinh trùng có ý nghĩa thống kê [51]. Người ta cũng nhận thấy cung cấp axit folic đã làm giảm nguy cơ sai lạc nhiễm sắc thể X, nhiễm sắc thể 21 khi phân bào [51].

• Selen

Selen là một yếu tố, cùng với Glutathion chịu trách nhiệm “lèn chặt” nhân tế bào của tinh trùng. Selen còn đóng vai trò quan trọng trong sự chuyển động của tinh trùng. Hiện nay, vẫn có cuộc tranh luận liên quan đến lợi ích của việc bổ sung Selen cho bệnh nhân

o Một bên

~ Thiếu Selen gây ra giảm tính chất chuyển động và tăng tỷ lệ tinh trùng dị dạng (49)

~ Bổ sung Selen kết hợp với bổ sung Vitarnin E cho thấy tăng tính chuyển động của tinh trung (8%) và tăng tỷ lệ có thai (11%) [11].

o Bên kia:

Ý Bổ sung Selen 3 tháng, hình như chỉ làm thay đổi hàm lượng của Selen trong huyết thanh mà không làm thay đổi hàm lượng của Selen trong tinh dịch [43].

Ý Các nghiên cứu sử dụng Selen đơn trị liệu đã kết luận là ngoài việc làm tăng hàm lượng Selen trong huyết thanh, phương pháp điều trị này không có tác dụng cải thiện mật độ, hình thái và tính chuyển động của tinh trùng [31].

ý Đặc biệt là Selenit có thể có tác động xấu đối với quá trình phân bào và làm sản sinh ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi [31].

• Këm

Ở trong tinh trùng, kẽm tham gia vào sự ngưng kết chất nhiễm sắc, phản ứng của cực đầu và làm ổn định chất nhiễm sắc. Bổ sung kẽm, Vitamin C và Vitamin E có tác dụng làm tăng tính chuyển động của tinh trùng, làm giảm tỷ lệ các gốc tự do và làm giảm sự đứt gãy ADN của tinh trùng (34)

• Arginin

Arginin đóng vai trò trong đáp ứng phản ứng viêm và trong bảo vệ chống lại "stress oxi hóa. Arginin còn tham gia vào quá trình tổng hợp monoxit nitơ (NO). Đây là yếu tố chủ yếu chi phối tính chuyển động và hoạt động thể đầu của tính trùng. Các nghiên cứu có bổ sung Arginin cho thấy các kết quả khác nhau: một số nghiên cứu không cho thấy sự cải thiện các chỉ số của tinh trùng. Một số nghiên cứu khác cho thấy sự cải thiện về số lượng và tính chất chuyển động của tinh trùng [33].

4.3. Các chất chống oxi hóa khác Nhiều chất chống oxi hóa khác có thể tác động đến tinh trùng, như albumin, taurin/hypotaurin, inositol và một số kim loại. Albumin là một protein trong huyết thanh, có đặc tính chống oxi hóa. Nó tác động qua lại với các gốc peroxyl để ngăn ngừa phản ứng chuỗi sinh ra các gốc tự do và các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi. Do vậy, albumin có tác dụng giữ gìn sức sống và tính di động của tinh trùng. Taurin là một chất chống oxi hóa không phải là một enzim. Taurin tác động bằng cách “bẫy” và ngăn ngừa tác dụng của các chất dẫn xuất cóhoạt tính oxi, trong khi đó, inositol tác động băng cách làm tăng hoạt động của Glutathion.

5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN-VÔ SINH NAM GIỚI BẰNG CÁC CHẤT CHỐNG OXI HÓA

Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên đã sử dụng một hỗn hợp các chất chống oxi hóa để điều trị bệnh hiếm muộn-vô sinh nam giới. Các nghiên cứu này cho biết có tăng các chỉ số của tinh dịch đồ, như tăng mật độ và tăng tính chuyển động của tinh trùng. Một thống kê [44] phân tích kết quả của các nghiên cứu đã nêu ở trên, cho biết:

Tăng mật độ tinh trùng sau 6 tháng và sau 9 tháng điều trị (sau 3 tháng điều trị, người ta chưa thấy tăng mật độ tinh trùng có ý nghĩa thống kê).

Tăng tính chuyển động của tinh trùng sau 3 tháng và sau 9 tháng điều trị.

Tăng tỷ lệ có thai của người vợ mà người chồng được điều trị bằng các chất chống oxi hóa. • Không có các tác dụng phụ không mong muốn.

Trong các nghiên cứu nói trên, ở giai đoạn đầu, bệnh nhân được điều trị nguyên nhân gây ra tăng “stress oxi hóa”, như thay đổi thói quen ăn uống, thôi hút thuốc lá, điều trị giãn tĩnh mạch tinh, .. Tiếp theo, trong giai đoạn sau, chống oxi hóa. bổ sung các chất

6. KẾT LUẬN

“Stress oxi hóa” có thể gây tổn thương cho tính trùng nếu khả năng chống oxi hóa của cơ thể bị vượt qua và hàm lượng các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi tăng lên trong tinh dịch và/hoặc trong bào tương của tinh trùng. Thầy thuốc phải biết cách giải thích để bệnh nhân hiểu sự cần thiết phải giảm nguồn gây ra “stress oxi hóa” liên quan đến lối sống, như thói quen tắm, ngâm người trong nước quá nóng, quá lâu; hút thuốc lá; phơi nhiễm đối với các tác nhân gây rối loạn nội tiết và điều trị các bệnh lý sinh ra các chất dẫn xuất có hoạt tính oxi, như giãn tĩnh mạch tinh, nhiễm trùng các tuyến sinh dục phụ,... Ngày nay, đối với nam giới bị hiếm muộn-vô sinh, đặc biệt là bệnh nhân bị suy giảm số lượng và chất lượng tinh trùng tự phát, bên cạnh các phương thức điều trị thường quy, họ phải được tư vấn và điều trị bổ sung bằng các chất chống oxi hóa. Vì điều trị như vậy cho thấy sự cải thiện về mật độ, sức sống, tính chuyển động của tinh trùng, sự tăng tỷ lệ có thai, tăng tỷ lệ sinh con ở phụ nữ mà người nam giới của họ bị hiếm muộn - vô sinh và được điều trị như đã nêu ở trên.

         Đánh giá đặc điểm của xét nghiệm nuôi cấy vi sinh của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bãi Cháy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Sử dụng nghiên cứu hồi cứu trên 3734 bệnh nhân ngoại trú được chỉ định xét nghiệm nuôi cấy vi sinh tại khoa Ngoại - Bệnh viện Bãi Cháy 4 tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019. Kết quả: Tuổi trung bình là 33,2±10,75 (từ 13 đến 85). Có 5 mẫu bệnh phẩm được xét nghiệm nuôi cấy vi sinh là: nước tiểu (67,5%), tinh dịch (9,8%), dịch mủ (2,5%), máu (2,1%), dịch niệu đạo (18,1%). Tổng số bệnh phẩm cấy dương tính là 275 chiếm 7,36%. Nước tiểu có 84 bệnh phẩm dương tính, 3 loại vi khuẩn hay gặp nhất là: Streptococcus sp (30,95%), E. coli (21,43%), S. aureus (10,71%). Dịch niệu đạo có 109 bệnh phẩm dương tỉnh, 3 loại vi khuẩn hay gặp nhất là: Nesseria gonorrhea (46,67%), Streptococcus sp và S. aureus chiếm 20%. Tinh dịch có 52 bệnh phẩm dương tính, vi khuẩn hay gặp nhất là: Streptococcus sp (65,38%), S. au reus (15,38%). Dịch mủ có 30 bệnh phẩm dương tính, các vi khuẩn hay gặp nhất là: Nesseria gonorrhea (46,67%), Streptococcus sp và S. aureus chiếm 20%. Tất cả 79 bệnh phẩm máu nuôi cấy vi sinh cho kết quả đều âm tính. Kết luận: Nuôi cấy vi sinh là xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng để tìm nguyên nhân gây bệnh của bệnh lý nhiễm khuẩn đường tiết niệu và sinh dục. Có 5 loại bệnh phẩm thường được nuôi cấy vi sinh là: nước tiểu, tinh dịch, dịch mủ, mẫu, dịch niệu đạo với 4 loại vi khuẩn hay gặp nhất là: Streptococcus sp, Nesseria gonorrhea, S. aureus, và E. coli.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

         Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKEIN) là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội. Số liệu từ châu Âu không rõ nhưng tại Mỹ NKĐTN chiếm hơn 7 triệu lần khám hàng năm (1) Khoảng 15% của tất cả các kháng sinh theo quy định tại Hoa Kỳ được phân phối cho NKĐTN2, và các dữ liệu từ một số nước châu Âu cho thấy một tỷ lệ tương tự. Sự kháng thuốc của vi khuẩn là đáng báo động. Việc sử dụng thuốc kháng sinh khác nhau giữa các quốc gia và cộng đồng châu Âu phản ánh sự gia tăng toàn cầu các dòng đề kháng. Rõ ràng có mối liên hệ giữa sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc trên cả cấp độ cá nhân và cộng đồng[3]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân đến khám ở các khoa, trung tâm chuyên khoa tiết niệu, nam học trên cả nước có tỉ lệ nhiễm trùng tiết niệu cao. Một nghiên cứu năm 2007 cho thấy NKĐTN chiếm 13% trong số những bệnh nhân nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Chợ Rẫy với trực khuẩn hiếu khí gram âm. Những vi khuẩn thường gặp nhất là E. coli (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp. (12,8%), Pseudomonas spp.

        Hiện nay trên thế giới đã có những nghiên cứu về đặc điểm về dịch tễ của các xét nghiệm nuôi cấy vi sinh để thống kê các chủng vi khuẩn gây bệnh và kết quả của kháng sinh đồ. Ở Việt Nam, các bệnh nhân đến khám chuyên khoa tiết niệu, nam học là rất lớn, trong đó các bệnh nhân ngoại trú có chỉ định nuôi cấy vi sinh là không hề nhỏ. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào cụ thể đánh giá đặc điểm của xét nghiệm nuôi cấy vi sinh trên nhóm bệnh nhân này. Mục tiêu của nghiên cứu này để đánh giá đặc điểm của xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân ngoại trú được điều trị tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Bãi Cháy

2. Kết quả.

Tuổi cao nhất là 85 tuổi, thấp nhất là 13. Trong đó độ tuổi nam giới trong độ tuổi sinh hoạt tình dục thường xuyên chiếm chủ yếu 98,6%, còn độ tuổi dưới 18 tuổi chỉ có 54 bệnh nhân chiếm 14%.

Trong 5 loại mẫu bệnh phẩm được xét ng- hiệm nuôi cấy vi sinh của 3734 bệnh nhân ngoại trú thì nước tiểu là mẫu bệnh phẩm được lấy nhiều nhất 2520/3734 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 67,5%. Dịch niệu đạo là mẫu bệnh phẩm có sốlượng nhiều thứ 2 có 674/3734 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 18,1%, tiếp đến là tinh dịch chiếm 8.3%. Dịch mủ và máu là 2 bệnh phẩm có số lượng t nhất 94 và 79 bệnh nhân chiếm tỉ lệ lần lượt 2,5% và 2,1%.

Trong 3734 bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi sinh trong nghiên cứu, thì chỉ có 275 bệnh nhân có xét nghiệm nuôi cấy dương tính chiếm tỉ lệ 7,36%, trong đó có 3459/3734 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy âm tính chiếm tỉ lệ 92,64%.

Trong 275 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi sinh dương tính, thì tỉ lệ dương tính cao nhất là dịch mủ 30/94 chiếm tỉ lệ 31,91%, tiếp đến là dịch niệu đạo 109/674 chiếm 16,17%, tinh dịch chiếm 14,17%. Trong 2520 bệnh phẩm thì chỉ có 84 xét nghiệm có giá trị dương tính chiếm 3,33%. Trong khi đó, có 79 bệnh phẩm là máu thì tất cả đều có kết quả âm tính.

Trong 275 xét nghiệm dương tính, theo thống kê bảng trên có 19 vi khuẩn được tìm thấy. Trong đó 4 loại vi khuẩn hay gặp nhất là Streptococcus sp, Nesseria gonorrhea, S. aureus, E.coli. Trong đó Streptococcus

sp có tỉ lệ cao nhất 103/275 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 37,45%, tiếp đến là Nesseria gonorrhea có 79/275 bệnh nhân chiếm 28,73%, sau đó là Saureus và E.coli lần lượt là 28/275 bệnh nhân (tỉ lệ 10,18%), 21/275 bệnh nhân (tỉ lệ 7,27%). Còn lại 15 loại vi khuẩn khác xuất hiện từ 1 đến 7 trường hợp ít gặp hơn nhiều so với 4 loại vi khuẩn trên.

- Trong nước tiểu: vi khuẩn hay gặp nhất là Streptococcus sp chiếm 30,95%, tiếp đến là E. coli chiếm 21,43%, sau đó là Saureus chiếm 10,71%.

- Trong tinh dịch: 2 vi khuẩn chiếm phần lớn là Streptococcus sp chiếm 65,38%, S. aureus chiếm 15,38%.

- Trong bệnh phẩm dịch mủ 3 loại vi khuẩn hay gặp nhất: Nesseria gonorrhea chiếm 46,67%, Strep tococcus sp và S. aureus chiếm 20%.

- Trong bệnh phẩm dịch niệu đạo: vi khuẩn hay gặp nhất là Nesseria gonorrhea chiếm 56,88%, sau đó là Streptococcus sp chiếm 33,94%, tiếp đến là Saureus chiếm 4,59%.

- Trong 79 bệnh phẩm máu nuôi cấy thì tất cả đều có giá trị âm tính,

 KẾT LUẬN

Trong 3734 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được làm xét nghiệm nuôi cấy vi sinh và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy, tuổi trung bình của các bệnh nhân là 33,2+10,75 tuổi, trong đó nhóm tuổi đang trong độ tuổi hoạt động tình dục mạnh từ 18 đến 40 tuổi. chiếm tỉ lệ cao nhất chiếm 77,1%. Trong thực tế lâm sàng, các bệnh nhân đến khám tại Trung tâm chúng tôi, có một tỉ lệ lớn các bệnh nhân đến vì các triệu chứng của các bệnh lây truyền qua đường tình dục như: viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn, viêm túi tinh.... Những bệnh nhân này sau khi thăm khám lâm sàng chúng tôi có chỉ định nuôi cấy mẫu bệnh phẩm phù hợp để tìm nguyên nhân, phần lớn các bệnh nhân này đều trong độ tuổi sinh hoạt tình dục. Trong nghiên cứu của Oleg Banyra và cộng sự nghiên cứu các bệnh nhân viêm tinh hoàn- một bệnh lý hay gặp do nhiễm trùng ngược dòng, thì độ tuổi hay gặp nhất là 18 đến 50[4]. Hay như nghiên cứu của Amanda Nicholson và cộng sự, độ tuổi trung bình là 37, nhóm hay gặp nhất là 28 đến 46 tuổi[5]. Như vậy độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với 2 nghiên cứu trên.

 Các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Bãi Cháy với các triệu chứng rất đa dạng. Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu đục... các bất thường về tinh dịch như: xuất tính máu, tinh dịch có mùi hôi, tinh dịch vàng, chảy dịch niệu đạo. Từ đó qua thăm khám lâm sàng chúng tôi đưa ra chỉ định nuôi cấy bệnh phẩm thích hợp để xác định nguyên nhân từ đó có thể điều trị hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân. Trong 3734 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, theo thống kê có 5 mẫu bệnh phẩm đó là: nước tiểu, tinh dịch, dịch mủ, máu, dịch niệu đạo. Nước tiểu là mẫu bệnh phẩm chiếm nhiều nhất 67,5%, tiếp theo là dịch niệu đạo chiếm 18,1%, bệnh phẩm là tinh dịch đứng thứ 3 chiếm 9,8%. Từ số liệu trên có thể thấy rằng, các bệnh nhân đến khám tại trung tâm của chúng tôi nhiều nhất là các bất thường về tiểu tiện - đó là bệnh lý rất hay gặp trong chuyên khoa tiết niệu - nam học. Sau bệnh phẩm là nước tiểu đó là dịch niệu đạo. Các bệnh nhân này được chỉ  Các bệnh nhân này thường đến khám sớm khi mới có triệu chứng và thường liên quan đến các bệnh lý lấy truyền qua đường tình dục. Mẫu tinh dịch là bệnh phẩm có số lượng nhiều thứ 3, phần lớn các bệnh nhân có chỉ định cấy tinh dịch với triệu chứng lâm sàng là xuất tinh máu mà nguyên nhân chủ yếu là viêm túi tinh. Dịch mủ và máu thì có số lượng ít nhất, vì thường bệnh nhân đến khám sớm khi mới có triệu chứng. Các bệnh nhân đến khám chỉ cần quan sát khi khám lâm sàng đã thấy dịch mủ vùng quy đầu dương vật và niệu đạo dương vật chảy ra không cần kích thích vào niệu đạo. Những bệnh nhân này thường đến khám muộn, hoặc tự điều trị tại nhà, phòng khám tư nhân mà không đỡ sau đó mới đến khám tại bệnh viện chúng tôi, số lượng bệnh nhân này ít có thể vì hiểu biết về bệnh tật của người dân ngày càng tốt nên thường đến khám và điều trị sớm.

 Nuôi cấy vi sinh thường có kết quả trong khoảng 48 giờ, cho biết vi khuẩn gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ, đó là cơ sở cho các bácsĩ lâm sàng chuyên khoa tiết niệu-nam học điều trị đạt kết quả tốt nhất, tránh được nguy cơ của việc kháng thuốc - một vấn đề nhức nhối toàn cầu hiện nay. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, với 3734 bệnh phẩm được nuôi cấy có 275 bệnh phẩm có giá trị dương tính chiếm tỉ lệ 7,36%. Nước tiểu 84 bệnh phẩm có giá trị dương tỉnh trong 2520 bệnh phẩm được nuôi cấy, trong đó 3 loại vi khuẩn hay gặp nhất là: Streptococcus go chiếm 30,95%, E. coli chiếm 21,43%, S. aureus chiếm 10,71%. Trong nghiên cứu của Cleven và cộng sự, vi khuẩn hay gặp nhất trong nhiệm khuẩn tiết niệu là Staphylococcus aureus, Coagulase-Negative Staphylococci (CONS), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli[6]. Như vậy các vi khuẩn thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu trên.

 Dịch niệu đạo trong nghiên cứu này của chúng tôi có 109 bệnh phẩm có giá trị dương tính. Trong đó 3 loại vi khuẩn hay gặp nhất là: Nesseria gonorrhea chiếm 46,67%, Streptococcus sp và S. aureus chiếm 20%, Vi khuẩn lậu chiếm đến gần một nửa giá trị nuôi cấy dương tính của dịch niệu đạo đây là bệnh lý rất hay gặp lây truyền qua đường tình dục mà bệnh nhân đến khám tại phòng khám chúng tôi với triệu chứng tiết dịch niệu đạo với tính chất rầm rộ.

Tinh dịch đứng thứ 3 trong số các bệnh phẩm nuôi cấy có giá trị dương tính với 52 bệnh phẩm. Các vi khuẩn tìm thấy trong tinh dịch hay gặp nhất là: Streptococcus sp chiếm 65,38%, S. aureus chiếm 15,38. Trong thực tế lâm sàng chúng tôi thấy rằng bệnh lý hay gặp nhất trên các nhiễm khuẩn tinh dịch là viêm túi tinh. Nhìn vào kết quả nuôi cấy của nước tiểu và của tinh dịch thì 2 vi khuẩn Streptococcus sp và S. aureus là những vi khuẩn hay gặp nhất. Như vậy, có thể cho rằng những nhiễm khuẩn của tinh dịch phần lớn là do nhiễm trùng ngược dòng từ nước tiểu đi lên

 Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt bao quy đầu (BOD) bằng stapler. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 19 bệnh nhân được cắt BCĐ bằng tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Bãi Cháy từ tháng 2/2019 đến 9/2019. Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân 24,8 ± 10,1 tuổi; lý do đến khám: do hẹp BQĐ 57,9%; kích thước dương vật đo bằng thước của stapler: size 25 (57,9%), size 29 (42,1%); thời gian cắt BQĐ trung bình 6,4±2,4 phút; chảy máu trong quá trình cắt BQĐ 0%; phù nề sau cắt BQĐ 5,3%; nhiễm khuẩn sau cắt BQĐ 0%; viêm dính sau cắt BQĐ 0%, thời gian đinh ghim rụng trung bình sau 2,3±0,7 tuần. Kết luận: Kỹ thuật cắt BQĐ bằng sta pler có nhiều ưu điểm như thời gian cắt nhanh, thẩm mỹ, hạn chế tối thiểu việc mất máu, không cần phải vào viện lại đề cắt chỉ.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắt bỏ bao quy đầu là loại thao tác ngoại khoa cổ xưa nhất và vẫn còn là vấn đề được tranh luận nhiều cho đến tận ngày nay [1]. Tỷ lệ cắt bỏ bao quy đầu khác nhau tùy từng vùng dân cư. Nhìn chung, trên thế giới, có khoảng 20% nam giới được cắt bỏ bao quy đầu [1][2]

. Cắt bao quy đầu có thể giúp ngăn ngừa ung thư dương vật, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, những bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo cắt bao quy đầu là một phần của chương trình toàn diện nhằm đề phòng lây nhiễm HIV ở nam giới tại các địa phương có tỷ lệ HIV cao [3].

Cắt bao quy đầu có nhiều kỹ thuật, trước đây việc cắt BỌĐ chủ yếu thực hiện bằng tay và thường mất khoảng 30 phút, trong quá trình cắt có thể chảy máu và gây phù nề sau cắt, kết quả sau cắt BQĐ phụ thuộc vào tay nghề của phẫu thuật viên, nhiều trường hợp gây viêm dính, sẹo xấu ảnh hưởng đến thẩm mỹ cũng như chức năng tình dục. Ngày nay, ngoài kỹ thuật cắt BQĐ bằng tay còn có thể lựa chọn kỹ thuật cắt BQĐ bằng stapler với nhiều ưu điểm. Đây là một kỹ thuật mới, chưa áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện ở Việt Nam, ít có các báo cáo đánh giá trong nước về kết quả điều trị của kỹ thuật này. Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả cắt bao quy đầu bằng stapler tại Khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Bãi Cháy

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình 24,8±10,1 tuổi, trong đó chủ yếu là ở độ tuổi thanh niên (84,2%), lý do đến khám chủ yếu là hẹp BQĐ (57,9%) và dài BCĐ (36,8%), kích thước dương vật (đo bằng thước) hầu như chỉ có 2 size là 25 (57,9%) và 29 (42,1%).

Thời gian phẫu thuật trung bình (sau khi gây tê) là 6,4±2,4 phút, những trường hợp dài BQĐ thường thời gian phẫu thuật nhanh hơn khoảng 5 phút trong khi những trường hợp hẹp BQĐ có viêm dính vào quy đầu cần thời gian lâu hơn để bóc tách. Không có trường hợp nào chảy máu trong phẫu thuật, có 1 trường hợp phù nề sau mổ (5,3%) do chọn kích thước của máy nhỏ hơn kích thước dương vật, không có trường hợp nào nhiễm trùng hay viêm dính sau cắt, thời gian đinh ghim tự rụng trung bình sau 2,3±0,7 tuần.

Như vậy, bước đầu có thể đánh giá kỹ thuật cắt BQĐ bằng stapler có những ưu điểm như:

+ Dụng cụ chỉ dùng một lần nên rất an toàn cho bệnh nhân, tránh lây nhiễm.

+ Thẩm mĩ, đẹp (cắt bằng stappler tự động).

+ Nhanh gọn, chính xác (tổng quá trình cắt sau khi gây tê chỉ trung bình 6,4+2,4phút).

+ Hạn chế tối thiểu việc mất máu (cơ chế cắt và cầm máu của dụng cụ).

+ Không phải cắt chỉ như phương pháp truyền thống (các khớp ghim sẽ tự rơi ra sau 2,3±0,7 tuần).

Tham khảo nghiên cứu của tác giả X.D. Jin và cộng sự nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn hơn (441 bệnh nhân từ 18 đến 70 tuổi được cắt BQĐ bằng stapler) cũng cho thấy những ưu điểm của phương pháp này [4]:

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật cắt BQĐ bằng stapler chúng tôi rút ra một số điểm cần chú

+ Cần chọn size máy stapler phù hợp với kích thước dương vật.

+ Cần đánh dấu vị trí đặt máy chặn bao quy đầu (ngang vị trí dây hãm dương vật) trước khi tiến hành cắt để tránh cắt thừa hoặc thiếu da BQĐ và hạn chế làm ngắn dây hãm dương vật.

+ Giữ góc chặn 40 – 45 độ so với dương vật để đường cắt đúng với góc nghiêng của rãnh quy đầu.

+ Sau khi cắt bằng máy nên cắt vòng nhựa nổi các đinh ghim 3-4 vị trí để tránh phù nề sau

Bệnh nhân đến cắt BỌĐ chủ yếu là thanh niên (84,2%), hầu hết là do hẹp BQĐ (57,9%) và dài BQĐ (36,8%).

- Trong quá trình phẫu thuật cắt BQĐ bằng stapler không có trường hợp nào chảy máu (0%), thời gian phẫu thuật trung bình (không tính thời gian gây tê) là 6,4+2,4 phút.

- Có 1 trường hợp bệnh nhân đau và phù nề sau cắt BQĐ bằng stapler chiếm tỷ lệ 5,3%, không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng hay viêm dính, sẹo xấu sau phẫu thuật (0%), thời gian đinh ghim tự rụng trung bình sau 2,3±0,7 tuần.

 Điều trị rối loạn cương bằng tadalafil 5mg

        Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng tadalafil mỗi ngày một lần với liều 5mg để điều trị rối loạn cương ở nam giới trong 12 tuần. Đối tượng và phương pháp: 28 bệnh nhân rối loạn cương đến khám tại phòng khám Ngoại Tiết niệu – Nam khoa bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ 08/2017 đến - 05/2019. Bênh q0 được điều trị với Tadalafil với liều 5 mg hàng ngày trong 3 tháng. Bệnh nhân được đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng dựa trên điểm quốc tế về chức năng cương dương 5 (IEF – 5) trước và sau điều trị. Dữ liệu được phân tích theo thống kê y học. Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,3±2,1 tuổi. Thời gian mắc bệnh trung bình là 29,1±8,4 tháng. Nồng độ testosterone trung bình của bệnh nhân là 5,7±2,4 ng/ml. Điểm IIEF – 5 lúc mới vào viện trung bình là 12,1±4,9, điểm |IEF – 5 sau 3 tháng điều trị trung bình là 18,7 ± 5,1, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa IIEF - 5 sau 3 tháng điều trị và IIEF - 5 lúc mới vào viện (p<0,05). Mức độ cải thiện điểm IIEF – 5 sau 3 tháng điều trị trung bình là 6,6+3,5. Không có mối liên quan giữa tuổi, nồng độ testosterone máu và thời gian mắc bệnh với mức độ cải thiện IIEF – 5 sau 3 tháng điều trị. Có 82,1% bệnh nhân cảm thấy hài lòng hoặc chấp nhận được sau khi được điều trị. Kết luận: Thuốc PDESIs, đặc biệt là tadalafil sử dụng với liều 5mg hàng ngày là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và có thể thay thế liều theo nhu cầu ở bệnh nhân rối loạn cương. 

Định nghĩa

       Rối loạn cương (ED – erectile dysfunction) là tình trạng không có khả năng đạt được và duy trì sự cương cứng đủ để cho phép thực hiện quan hệ tình dục đạt yêu cầu (1). Tình trạng ED có thể ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất, tâm lý xã hội và tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống (QoL) của những người mắc bệnh và bạn tình của họ [1].

Hiện nay, các chất ức chế phosphodiesterase týp 5 chọn lọc (PDE5Is) là loại thuốc chính trong điều trị RLC. Những thuốc này có hiệu quả cao, dung nạp tốt và an toàn khi sử dụng [2]. Tadalafil là một PDESIs tác dụng kéo dài có thể được dùng theo nhu cầu quan hệ tình dục (PRN) hoặc dùng một lần mỗi ngày. Khi dùng PRN, thuốc PDE5Is có hiệu quả cao đối với hầu hết nam giới; tuy nhiên, đáp ứng có thể dao động từ tối thiểu đến cương dương trở lại bình thường [3], [4].

Xét về mức độ cải thiện của chức năng cương dương, nam giới điều trị ED rất mong muốn trở lại chức năng cương dương bình thường. Tuy nhiên, các báo cáo trước đó chỉ ra rằng chỉ có khoảng 50% nam giới được điều trị bằng liệu pháp PDE5Is theo ED đạt được sự trở lại chức năng bình thường. Việc đánh giá dựa trên bảng điểm số chức năng cương dương quốc tế (IIEF EF) với điểm 226 xem như là bình thường. Điều trị tadalafil mỗi ngày một lần với liều 5 mg để trở lại chức năng cương dương bình thường ở nam giới bị RLC có phản ứng một phần với liệu pháp PDE5Is theo PRN gần đây đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới [5]. Ưu điểm của việc dùng thuốc hàng ngày để kiểm soát ED là tách biệt hoàn toàn việc sử dụng thuốc với hoạt động tình dục giúp bệnh nhân và bạn tình thoải mái hơn khi có các kích thích tình dục. Ngoài ra, việc tiếp xúc với liều thấp thường xuyên có thể giảm phơi nhiễm thuốc ở những người đàn ông quan hệ tình dục nhiều hơn hai lần mỗi tuần và có thể giảm thiểu tác dụng phụ (ví dụ như đau đầu, khó tiêu, đau cơ, v.v.) ở những người đàn ông gặp khó khăn khi dung nạp liều cao PDE5Is [2].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá hiệu quả của việc sử dụng PDE5Is mỗi ngày một lần với liều 5mg để điều trị rối loạn cương ở nam giới trong 12 tuần.

3. KẾT QUẢ

      Tuổi: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,3±2,1; tuổi trẻ nhất là 21 và lớn nhất là 58. Phần lớn bệnh nhân ở nhóm tuổi 30 – 58 với 22/28 bệnh nhân (chiếm 78,6%), nhóm tuổi <30 chỉ có 6/28 bệnh nhân (chiếm 21,4%).

      Mức độ cải thiện điểm |IEF.- 5 sau 3 tháng điều 1 trị trung bình là 6,6+3,5, mức cải thiện thấp nhất là 2 điểm và cao nhất là 15 điểm. Không có mối liên quan giữa tuổi, nồng độ testosterone máu và thời gian mắc bệnh với mức độ cải thiện IIEF – 5 sau 3 tháng điều trị.

Tác dụng phụ: 1 trường hợp đau đầu, 1 trường hợp đau nhức nhiều nhóm cơ.

Bàn luận

Theo Hội Tiết niệu châu Âu (EAU) tỷ lệ mắc rối loạn cương ở nam giới cao trên toàn thế giới, nghiên cứu MMAS cho biết có 52% nam giới độ tuổi 40 - 70 ở Boston có ED, còn nghiên cứu Cologne cho thấy có 19,2% nam giới từ 30 – 80 tuổi mắc ED và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi từ 2,3% lên tới 53,4%. Trong một nghiên cứu khác về những nam giới lần đầu tiên đi khám vì ED thì có 1/4 bệnh nhân dưới 40 tuổi, gần 50% nam giới trẻ phàn nàn về một tình trạng rối loạn cương nặng (11. Một nghiên cứu khác của Rhoden (2002), tỷ lệ mắc ED là 53,9% trong nhóm bệnh nhân từ 40 – 90 tuổi [6].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân ED là 42,3 tuổi; tuổi trẻ nhất là 21 và lớn nhất là 58. Phần lớn bệnh nhân ở nhóm tuổi 30 – 58 với 78,6%. Bệnh nhân của chúng tôi trẻ hơn so với một số nghiên cứu của các tác giả khác như: Shim (2013) ở Hàn Quốc, tuổi trung bình của bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu là 60,17 ± 6,29 tuổi (7); Choi (2019) ở Hàn Quốc, tuổi trung bình của 25 bệnh nhân là 64,36 tuổi ± 5,82 tuổi [8]; Burns (2015) ở Hoa Kỳ, tuổi trung bình là 57,9 ± 10,5 [5]. Điều này có lẽ là do ở Việt Nam, đời sống tình dục còn chưa được các bệnh nhân trên 60 tuổi quan tâm nhiều.

Có thể thấy bệnh nhân ED có thể gặp ở nhiều ngành nghề trong xã hội từ những người lao động trí óc đến những người lao động chân tay, thậm chí cả sinh viên cũng có thể mắc rốiloạn cương. Những ngành nghề gặp với tỷ lệ cao là buôn bán và công nhân.

Theo EAU một số yếu tố nguy cơ của ED là béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa, thiếu tập thể dục và hút thuốc [1].

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10,7% bệnh nhân có tăng huyết áp và 7,1% bệnh nhân bị đái tháo đường. Một số nghiên cứu khác cũng đưa ra một số bệnh kèm hay gặp trong ED như đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipid máu và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt [5], [7], [8].

Về thời gian mắc bệnh, trung bình là 29,1+84 tháng, ngắn nhất là 3 tháng và dài nhất là 20 năm. Thời gian mắc bệnh trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Choi (2019) là 30,12 tháng ± 17,78 tháng nhưng lớn hơn Shim (2013) là 18,54 ± 10,08 tháng [7], [8]. Qua bảng 2, chỉ có 14,3% bệnh nhân mắc bệnh dưới 6 tháng nhưng có đến 53,5% bệnh nhân mắc bệnh trên 1 năm. Một nghiên cứu khác ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh dưới 1 năm là 6,9% và trên 1 năm là 93,1% [5]. Qua đây có thể thấy bệnh nhân mắc ED thường trải qua một thời gian dài mới tìm đến các cơ sở y tế để khám và điều trị.

(EF-5) là một công cụ chẩn đoán rối loạn cương, có thể sử dụng dễ dàng để đánh giá tình trạng này trong các nghiên cứu với rất nhiều nam giới [6). Điểm IIEF-5 trung bình lúc vào viện của nhóm nghiên cứu là 12,1±49, điểm thấp nhất là 5 và cao nhất là 20. Điểm trung bình IIEF-5 ban đầu trong nghiên cứu của Choi (2019) là 7,52 ± 4,84 [8]. Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm trung bình và trung bình - nhẹ (chiếm 64,2%), chỉ có 17,9% nhẹ và 17,9% nặng. Mức độ này của bệnh tương đương với nghiên cứu của Burns (2015) là mức độ nhẹ 19,2%, trung bình 76,2% và nặng 4,6% hay nghiên cứu của Rhoden (2002) với mức độ nhẹ 39,9%, nhẹ đến trung bình 26,2%, trung bình 11,7% và nặng 22,2% [5] [6]. Nghiên cứu của Shim (2013) mức độ ED nghiêm trọng hơn với 12,2% nhẹ, 24,5% nhẹ đến trung bình, 20,4% trung bình và 42,9% nặng [8].Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy không có mối liên quan giữa tuổi, nồng độ testosterone máu và thời gian mắc bệnh với IIEF– 5 lúc mới vào viện. Tuy nhiên một nghiên cứu khác tại Brazil cho biết tình trạng ED gia tăng theo tuổi, tức là có mối quanhệ với sự lão hoá và có mối tương quan nghịch giữa tuổi với IIEF-5 (r=0,3449;p<0,05)[6].[the use] Sau 2 tháng điều trị bằng Tadalafil hàng ngày, điểm IEF-5 trung bình của nhóm nghiên cứu là 18,7±5,1, điểm ||EF-5 thấp nhất là ở và cao nhất là 25. Không còn bệnh nhân bị ED ở mức độ nặng và có 42,9% bệnh nhân trở lại chức năng cương bình thường. Mức độ cải thiện điểm IIEF – 5 sau 2 tháng điều trị trung bình là 6,6+3,5 mức cải thiện thấp nhất là 2 điểm và cao nhất là 15 điểm. Không có mối liên quan giữa nồng độ testosterone máu và thời gian mắc bệnh với mức độ cải thiện IIEF – 5 sau 2 tháng điều trị. Washington (2010) đã báo cáo là tadalafil có thể cải thiện đáng kể về điểm số IIEF-EF (+7,9 so với +0,7 trong nhóm điều trị và giả dược) [2]. Kim (2014), điều trị bằng tadalafil mỗi ngày một lần cải thiện đáng kể chức năng cương dương ở nam giới bị rối loạn cương từ nhẹ đến trung bình. Vào tuần điều trị thứ 4, tỷ lệ những người được điều trị bằng tadalafil 25 đến 5 mg và 5 mg trở lại chức năng cương bình thường là 33,5% và 41,1% tỷ lệ này với giả dược là 8,5% (p <0,001). nghiêm trọng. Điều trị tadalafil trong thời gian dài không gây ảnh hưởng xấu đối với sự sinh tinh hay hocmon ở nam giới trên 45 tuổi (9), (101 

Tác dụng phụ của tadalafil liệu hàng ngày trong các thử nghiệm lâm sàng nói chung là nhẹ (2). Tỷ lệ tác dụng phụ trong nghiên cứu chúng tôi rất thấp với 1 trường hợp đau đầu, 1 trường hợp đau nhức nhiều nhóm cơ. Kim (2014), nghẹt mũi là tác dụng phụ duy nhất dẫn đến ngừng thuốc được báo cáo bởi nhiều hơn một đối tượng (hai đối tượng trong nhóm tadalafil 2,5 đến 5 mg). Tadalafil mỗi ngày một lần được dung nạp tốt. Điều trị bằng tadalafil mỗi ngày một lần có thể là một lựa chọn khả thi cho nam giới bị rối loạn cương có thể giúp khôi phục chức năng cương dương bình thường [3].

Thuốc ức chế PDE5 sử dụng trong ED có một số ưu điểm như sau: (1) Cải thiện chất lượng cuộc sống tình dục. Tadalafil 5 mg hàng ngày cải thiện đáng kể chất lượng chức năng cương và chất lượng cuộc sống không chỉ cho nam giới bị rối loạn cương mà còn cho bạn tình của họ. Sau 12 tuần điều trị tadalafil 5 mg mỗi ngày, những người tham gia và bạn tình của họ đã hài lòng hơn. (2) Có thể ý nghĩa 5 mg (8,1) và nhóm dùng tradi 5 mg (8,0), so với nhóm giả dược (1,9;p<0,001) [3]. Ở một nghiên cứu khác, điểm IIEF-5 sau 8 tuần là 12,92±7,27; cải thiện trung bình của điểm ||EF-5 là 5,40 ± 6,52184 Như vậy có thể kết luận là sử dụng tadalafil với liệu Sing hàng ngày ở bệnh nhân ED có thể đem lại sự cải thiện chức năng cương rất tốt cho bệnh nhân Nghiên cứu của Hyun Hwan Sung (2012) đã báo cáo các tác dụng phụ của thuốc ức chế PDES là từ nhẹ, trung bình cho đến nghiêm trọng. Các tác dụng phụ phổ biến nhất được báo cáo là đau đầu, khó tiêu, đỏ bừng mặt, đau lưng, nghẹt mũi và viêm mũi họng. Tỷ lệ ngừng thuốc do các tác dụng phụ tương tự như tỷ lệ quan sát được với liều theo nhu cầu. Tỷ lệ ngừng thuốc ở nhóm dùng hàng ngày là 1 đến 6%. Các tác dụng phụ phổ biến gây ngưng thuốc là khó tiêu, đau đầu, đau lưng và các triệu chứng giống như cúm. Tadalafil 2 đến 50 mg được dùng theo nhu cầu, ba lần/tuần hoặc một lần mỗi ngày, tỷ lệ tác dụng phụ nghiêm trọng tim mạch cũng tương đương với bệnh nhân được về điều trị bằng giả dược. Tadalafil không liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch sử dụng cho các bệnh nhân khó điều trị. Những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc ức chế PDEN liều theo nhu cầu nằm trong khoảng từ 30 đến 35%, những người này đã cải thiện sau khi dùng tadalafil hàng ngày (11,1%). Bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc rối loạn cương cao và rối loạn cương phát triển sớm hơn. Ngoài ra, rối loạn cương ở nam giới bị đái tháo đường có thể nặng hơn và khó điều trị hơn. Điều trị hàng ngày bằng thuốc ức chế PDE5 có hiệu quả và cải thiện chức năng nội mô. (3) Khởi đầu hiệu quả. Điều trị với tadalafil hàng ngày, trung bình 80% nam giới đạt hiệu quả vào ngày thứ 4 với tadalafil 5mg. (4) Có thể điều trị lâu dài. Nghiên cứu đã chứng minh cải thiện chức năng khi dùng 5 mg tadalafil hàng ngày trong 1 năm, 46,3% tiếp tục cho thấy sự cải thiện so với kết quả sau thời gian điều trị 4 tuần. Nhiều bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp đã cho thấy hiệu quả lâu dài. (5) Giảm các triệu chứng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Các chất ức chế PDE5 có thể cải thiện các triệu chứng đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Sử dụng 5mg tadalafil hàng ngày trong 12 tuần làm giảm IPSS. Ngoài ra, tadalafil còn cải thiện lưu lượng nước tiểu tối đa sau 24 tuần.

Sự hài lòng với điều trị là một cân nhắc quan trọng trong việc lựa chọn liệu pháp điều trị cho các bệnh mạn tính và đặc biệt quan trọng trong điều trị rối loạn cương, có thể ảnh hưởng đến cả bệnh nhân và bạn tình. Trong nghiên cứu của Burns, sự cải thiện đáng kể về độ hài lòng trong điều trị của bệnh nhân và bạn tình của họ được quan sát với tadalafil mỗi ngày một lần so với giả dược, tương đương với sự hài lòng với liều PRN PDE5IS, cho thấy rằng tadalafil mỗi ngày là một lựa chọn điều trị khả thi cho những người đàn ông mắc ED có phản ứng một phần với liều PRN [5].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy hài lòng với chất lượng điều trị khá cao. Có 82,1% bệnh nhân cảm thấy hài lòng hoặc chấp nhận được sau khi được điều trị và chỉ có 17,9% cảm thấy không hài lòng. Trong nghiên cứu của Kim ở Hoa Kỳ, sự hài lòng về tình dục được đo lường bằng sự thay đổi điểm số IIEF-OS và IS. Cả hai nhóm điều trị tadalafil đều có những cải thiện đáng kể về mặt thống kê ở điểm IIEF-IS và IIEF-OS so với giả dược (p<0,001). Cũng ở Hoa Kỳ, Washing ton đã báo cáo rằng bệnh nhân và bạn tình của họCũng ở Hoa Kỳ, Washing ton đã báo cáo rằng bệnh nhân và bạn tình của họ trong nhóm điều trị PDE5 hàng ngày đã có những cải thiện lớn hơn đáng kể về chất lượng cuộc sống và chất lượng điều trị so với các cặp vợ chồng được điều trị bằng giả dược. Cụ thể về đời sống tình dục, bệnh nhân được điều trị bằng tadalafil 5mg hàng ngày và bạn tình báo cáo tần suất quan hệ tình dục nhiều hơn, thời gian quan hệ tình dục lâu hơn, dễ dàng đưa dương vật vào âm đạo hơn, đạt cực khoái hơn, dễ dàng bắt đầu quan hệ tình dục, cảm giác vô tư khi quan hệ

KẾT LUẬN

Thuốc PDE 5, đặc biệt là tadalafil sử dụng với liều 5mg hàng ngày là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân rối loạn cương. Ưu điểm lớn nhất của phương pháp điều trị này là bệnh nhân có thể tách biệt hoàn toàn thời gian sử dụng thuốc với thời gian hoạt động tình dục. Liệu pháp điều trị hàng ngày với liều thấp có thể sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân rối loạn cương nào và có thể thay thế cho liệu pháp điều trị theo nhu cầu, đặc biệt ở những bệnh nhân không dung nạp với liệu pháp theo nhu cầu.

 Đặt vấn đề: Mục đích của bài viết là cập nhật quan niệm về sinh bệnh học và các phương pháp điều trị bệnh xuất tinh sớm, Phương pháp: Tham khảo các công trình nghiên cứu liên quan đến bệnh xuất tinh sớm, được đăng tải trên các sách báo khoa học trong thời gian gần đây. Kết quả: Xuất tinh sớm là một bệnh rối loạn chức năng tình dục thường gặp, do bệnh nhân mất khả năng chủ động kiểm soát việc xuất tinh. Bệnh gây ra lo lắng, bực bội, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người tình của họ. Sinh lý bệnh của xuất tinh sớm thường là do tâm thần đồng thời với do bệnh lý của các cơ quan. Nguyên nhân bệnh lý của các cơ quan thường khác nhau và cần phải khám tìm một cách có hệ thống. Nhiều điều trị bằng thuốc đã được áp dụng với tỷ lệ hiệu quả biến đổi thất thường và các tác dụng phụ đã được tính đến ngay từ khi lựa chọn thuốc. Liệu pháp tâm lý hoặc liệu pháp tình dục học luôn cần thiết và là điều trị bổ sung cho các phương pháp điều trị bằng thuốc nói trên. Kết luận: Điều trị xuất tinh sớm bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc chống tái hấp thu serotonin mà hiệu quả của các thuốc này biến đổi thất thường và không có thuốc nào được nhất trí cao hiện nay. Việc điều trị bằng các thuốc nói trên thường đòi hỏi phải kết hợp với liệu pháp tâm lý hoặc liệu pháp tình dục học.

Trong các bệnh rối loạn chức năng tình dịch xuất tinh sớm là một bệnh thường gặp, chiếm khoảng 5-40% nam giới, đang ở độ tuổi hoạt động tình dục ( từ sau khi dậy thì cho đến khi mãn dục) Mặc dù rất thường gặp nhưng sinh lý bệnh của xuất tinh sớm vẫn chưa được biết rõ và thường bị các thầy thuốc thực hành lãng quên [Trên thực tế, hiện nay, định nghĩa của căn bệnh này vẫn chưa được đồng thuận Nguyên nhân và sinh bệnh học chưa được làm sáng tỏ. Tỷ lệ mắc bệnh chưa được biết một cách chính xác vì chưa có một công cụ phát hiện nào được hợp thức hóa .Xuất tinh sớm không chỉ làm cho người nam giới khó chịu, lo lắng mà còn gây ảnh hưởng xấu đối với người bạn tình của họ Tình trạng thiếu hiểu biết và xu hướng làm giảm tầm quan trọng của bệnh dẫn đến bệnh không được phát hiện và không được điều trị một cách hiệu quả .Mục đích của bài viết là cập nhật các quan niệm về sinh bệnh học và các phương pháp điều trị căn bệnh này hiện nay.

ĐỊNH NGHĨA VỀ XUẤT TINH SỚM

Trong y văn, nhiều định nghĩa về xuất tinh sớm đã được đưa ra 

- Nhiều tác giả quan niệm người nam giới xuất tinh ngay từ khi cho vào hoặc xuất tinh trong vòng dưới 7 phút kể từ khi cho vào, thì đó là xuất tinh sớm.

- Một số tác giả khác định nghĩa xuất tinh sớm theo số nhịp dập. Người nam giới xuất tinh khi họ mới thực hiện được ≤ 15 nhịp dập thì họ bị xuất tinh sớm.

- Một định nghĩa khác: người nam giới bị xuất tinh sớm khi mà họ không chủ động kiểm soát được việc xuất tinh và họ đã xuất tinh vào trước thời điểm mà người bạn tình của họ đạt được CỰC khoái, trong ít nhất 50% số lần giao hợp.

- Xuất tinh sớm là tình trạng không có khả năng một cách nhất thời hoặc vĩnh viễn kiểm soát việc xuất tinh chủ động, theo ý muốn.

- Waldinger đưa ra phương pháp tính thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo (Intravaginal Ejaculation Latent Temps - IELT). Thời gian này được tính từ khi đưa được dương vật vào âm đạo cho đến khi xuất tinh. Đây là phương pháp đánh giá tình trạng xuất tinh của bệnh nhân một cách đơn giản, dễ thực hiện, khách quan, ngay cả khi do bệnh nhân tự đánh giá . Thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo cho phép xác mức độ nặng nhẹ của bệnh (nếu IELT ≤ 15 giấy bệnh ở mức độ nặng. Nếu IELT ≤ 1 phút: bệnh ở mức độ trung bình. Nếu IELT ≤ 2 phút: bệnh ở mức độ nhẹ xuất tinh sớm gây ra lo lắng cho bệnh nhân và sự không hài lòng, bực bội cho người bạn tình của họ. Xuất tinh sớm có thể xuất hiện ngay từ lần giao hợp đầu tiên (xuất tinh sớm nguyên phát) hoặc mới xuất hiện, sau một thời gian mà bệnh nhân có thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo bình thường (xuất tinh sớm phứ phát). Xuất tinh sớm có thể là thường xuyên (với tất cả mọi người bạn tình và ở mọi hoàn cảnh khác nhau) hoặc không thường xuyên (chỉ với người bạn tình nào đó hay ở trong một hoàn cảnh nào đó). Cuối cùng, xuất tinh sớm có thể là đơn giản hoặc phức tạp (kết hợp với các rồi loạn chức năng tình dục khác). Nếu như, trong một thời gian dài trước đây, người ta quan niệm xuất tinh sớm là do các yếu tố tâm lý tâm thần gây ra, thì các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy xuất tinh sớm do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Mỗi nguyên nhân có một cơ chế sinh bệnh học khác nhau.

3.1. Cơ chế tâm thần liên hệ

Cơ chế này phản ánh mối liên hệ phức tạp giữa các thành phần có khả năng nhận thức, cảm xúc và tâm lý của việc kiểm soát sự xuất tinh. Một số học thuyết phân tâm cổ điển nhận thấy người xuất tinh sớm có hành vi bạo dâm hoặc quá tự say mê (vì căm ghét phụ nữ, người nam giới bị xuất tinh sớm, đã ăn cắp cực khoái của người bạn tình). Một số tác giả khác lại cho rằng nam giới bị xuất tinh sớm, là những người thụ động và có thói loạn dâm thích đau trong quan hệ tình dục của họ. Các công trình nghiên cứu gần đây đã khẳng định rằng trong một quần thể nam giới nói chung, tỷ lệ bệnh nhân xuất tinh sớm, bị chứng loạn thần kinh hoặc nhân cách bệnh lý không cao hơn tỷ lệ nam giới cùng độ tuổi, không bị xuất tinh sớm nhưng bị các bệnh tâm thần nói trên. Đối với các bệnh nhân khác, xuất tinh sớm xẩy ra ở những người mà ngay từ lần giao hợp đầu tiên, họ đã không nhận ra các cảm giác có trước khi cực khoái xuất hiện. Tình trạng này ngăn cản họ kiếm soát phản xạ xuất tinh theo ý muốn. Học thuyết này gần giống với học thuyết đái dầrn. Đái dâm sẽ tự khỏi khi mà đứa trẻ bắt đầu nhận ra cảm giác bàng quang căng đầy nước tiểu. Cuối cùng, sự l lắng làm hài lòng người bạn tình có thể ngăn cản bệnh nhân nhận ra các cảm giác, xuất hiện trước khi xuất tinh.

3.2. Cơ chế thần kinh-sinh học

Các nghiên cứu về sự kiểm soát của hệ thống thần kinh trung ương đối với việc xuất tinh không có nhiều và phần lớn các nghiên cứu này được tiến hành trên mô hình động vật . Hệ thống serotonin được coi như là “một chất hủy bở” phản xạ xuất tinh .Vì vậy, các chất ức chế việc tái hấp thu serotonin và các chất tranh chấp tác dụng với serotonin có tác dụng kéo dài thời gian trước khi xuất tinh. Ngược lại, hệ thống dopamin lại kích thích việc xuất tinh, thông qua trung gian của các cơ quan thụ cảm. Các sợi thần kinh bản thể, phụ trách việc xuất tinh, xuất phát từ tủy sống cùng  đi theo đường phó giao cảm, tới dây thần kinh thẹn và gây ra co giật các sợi cơ văn của cơ quan sinh dục nam. Nhưng trên thực tế, các bệnh lý thần kinh ngoại biên ít khi là nguyên nhân gây ra xuất tinh sớm, trừ một số bệnh, như xơ tủy nhiều mảng, nứt đốt sống và các khối u của tủy sống.

 Vai trò của dây phanh bao quy đầu ngắn, tăng nhạy cảm của dương vật hay tăng tính hưng phấn của cung phản xạ xuất tinh đã được nêu lên trong nhiều nghiên cứu . Waldinger bảo vệ quan điểm cho rằng xuất tinh sớm không phải là một vấn đề tâm lý-tâm thần, mà là một vấn đề thần kinh-sinh học và trên thực tế, xuất tinh sớm là hậu quả giảm hoạt động mạn tính của hệ thống serotonin. Hiệu quả của các thuốc ức chế việc tái hấp thu serotonin trong điều trị xuất tinh sớm cho thấy vai trò của hệ thần kinh trung ương trong bệnh xuất tinh sớm, nhưng hiệu quả này không chứng minh được sự giảm hoạt động mạn tính của hệ thống serotonin là nguyên nhân gây ra xuất tinh sớm.

Vai trò của viêm tuyến tiền liệt mạn tính trong sinh bệnh học của xuất tinh sớm . Vì vậy, khi cho làm các xét nghiệm về xuất tinh sớm, một số tác giả chỉ định làm siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng và xoa bóp tuyến tiền liệt để lấy chất dịch làm chẩn đoán viêm tuyến tiền liệt mạn tỉnh.

3.4. Cơ chế hocmon

Các bệnh nhân bị cường tuyến giáp, có nguy cơ bị xuất tinh sớm cao hơn nam giới cùng độ tuổi, không bị cường tuyến giáp. Tình trạng xuất tinh sớm của các bệnh nhân này sẽ thoái lui khi bệnh cường tuyến giáp được điều trị và đỡ dần. Cơ chế hoạt động của các hocmon tuyến giáp trong bệnh xuất tinh sớm chưa được biết rõ, nhưng 3 hệ thống đích đã được xác định, đó là hệ thống thần kinh giao cảm, hệ thống serotonin và hệ thống nội tiết. Tác động của cường tuyến giáp và tác động một hoạt hóa của hệ thống thần kinh giao cảm là tương tự như nhau ở nhiều điểm. Điều đó có thể gợi ra một hoạt động tương tự của 2 hệ thống trong bệnh xuất tinh sớm. Đó là một phần xạ dưới ảnh hưởng của trường lực thần kinh giao cảm. Ở bệnh nhân cường tuyến giáp, tỷ lệ catecholarins trong huyết thanh và trong nước tiểu đều bình thường. Các hoc mon tuyến giáp làm tăng tính nhạy cảm của cơ quan thự cảm B-adrenergic, làm tăng mật độ của cơ quan thụ cảm B, do đó làm tăng trương lực thần kinh giao cảm, mặc dù tỷ lệ catecholamin trong huyết thanh và trong nước tiểu bình thường 17125). Ở các bệnh nhân này, tăng trương lực thần kinh giao cảm, có thể gây ra xuất tinh sớm hoặc rối loạn cương dương, nếu tác động vào sự giãn các sợi cơ trơn và vào sự lo lắng của bệnh nhân. Như vậy, ở các bệnh nhân cường tuyến giáp, xuất tinh sớm là hậu quả không đặc hiệu của một bệnh nội tiết.

3.5. Cơ chế nam khoa

Xuất tinh sớm thường phối hợp với các rối loạn chức năng tình dục khác, như rối loạn cương dương, giảm ham muốn tình dục [8],[21]. Xuất tinh sớm và rối loạn cương dương cùng chịu chung một vòng luẩn quẩn. Ở đây, bệnh nhân thử kiểm soát việc xuất tinh bằng cách làm giảm mức kích thích. Nhưng làm giảm mức kích thích lại có thể gây ra rối loạn cương dương. Ngược lại, muốn dươngvật cương tốt, phải tăng kích thích. Mà tăng kích thích, có nguy cơ bị xuất tinh sớm [6],[21]. Không chủ động kiểm soát được việc xuất tinh và không làm hài lòng người bạn tình thường làm cho bệnh nhân lo lắng và lo lắng lại góp phần gây ra và/hoặc làm nặng thêm rối loạn cương dương.

4. ĐIỀU TRỊ

Cho đến nay, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh xuất tinh sớm. Cần phải điều trị thử bằng nhiều phương pháp trước khi tìm thấy một phương pháp có hiệu quả nhất, với điều kiện là các tác dụng phụ không mong muốn là ít và bệnh nhân dung nạp được [3][4][7],[26]. Đối với các bệnh nhân xuất tinh sớm bị cường tuyến giáp hoặc bị viêm tuyến tiền liệt mạn tính, song song với việc điều trị xuất tinh sớm, họ phải được điều trị các bệnh nói trên một cách đặc hiệu.

4.1. Thuốc ức chế chọn lọc việc tái hấp thu serotonin

Nhiều thuốc làm tăng tỷ lệ serotonin như các thuốc chống trầm cảm 3 vòng được sử dụng. Các thuốc này tương đối có hiệu quả và cho phép đạt được việc kiểm soát sự xuất tinh một cách chủ động. Điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng thường làm giảm độ cương cứng của dương vật. Vì vậy, phải thận trọng khi chỉ định dùng các thuốc ức chế serotonin

Nhiều thuốc làm tăng tỷ lệ serotonin như các thuốc chống trầm cảm 3 vòng được sử dụng. Các thuốc này tương đối có hiệu quả và cho phép đạt được việc kiểm soát sự xuất tinh một cách chủ động, Điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng thường làm giảm độ cương cứng của dương vật. Vì vậy, phải thận trọng khi chỉ định dùng các thuốc này để điều trị cho bệnh nhân bị xuất tinh sớm và bị rối loạn cương dương phối hợp. Một công trình nghiên cứu [30], phân tích với số lượng lớn bệnh nhân, đã so sánh hiệu quả của các thuốc paroxetine clomipramine, sertraline, fluoxetine và đã cho biết paroxetine có tác dụng cao hơn các thuốc khác. Hiệu quả của các thuốc này còn thấp trong một hoặc hai tuần đầu của đợt điều trị. Kết quả tốt nhất khi điều trị ngắn hạn (2 tháng) và kết hợp với liệu pháp tình dục (sexotherapy) hoặc liệu pháp tâm lý (psychotherapy). Điều trị, để kéo dài thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo, cho phép bệnh nhân nhận biết được các dấu hiệu xuất hiện trước khi xuất tinh, giúp cho bệnh nhân có thể tập ức chế hưng phấn và đạt được việc chủ động kiểm soát sự xuất tinh [7],[26]. Khi thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo được cải thiện, cảm giác tự tin giúp cho bệnh nhân thoát khỏi vòng luẩn quẩn: lo lắng làm hài lòng người bạn tình – xuất tinh sớm. Dapoxetine là một thuốc ức chế chọn lọc việc tái hấp thu serotonin mới được tìm ra trong thời gian gần đây (12). Thời gian tác động của thuốc ngắn. Do vậy, có thể sử dụng thuốc theo yêu cầu (12),(15]. Trên thực tế lâm sàng, sử dụng dapoxetine là một tiến bộ cụ thể trong điều trị xuất tình sớm [16],[31]. Đối với tính tăng nhạy cảm của dương vật, các thuốc gây tê tại chỗ (bôi kem gây tế vào quy đầu và da dương vật) có tác dụng thấp và nhất thời. Vì vậy, các thuốc này không được sử dụng một cách rộng rãi.

4.2. Thuốc ức chế phosphodiesterase nhóm 5

Các thuốc ức chế phosphodiesterase nhóm 5 (IPDES) được sử dụng để điều trị rối loạn cương dương cũng có lợi ích trong điều trị xuất tinh sớm. Một mặt, có thể vì tác động đặc hiệu đối với xuất tinh sớm, một nghiên cứu đã cho biết có chất IPDES trong ống dẫn tinh [27],[28]. Mặt khác, khi sử dụng thuốc IPDE5, nỗi lo lắng không làm hài lòng người bạn tình giảm dần hoặc không còn, thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo được kéo dài và ổn định Cuối cùng, các thuốc IPDE5 còn có tác dụng làm giảm thời gian trơi giữa 2 lần giao hợp. Thuốc cho phép bệnh nhân giao hợp lần thứ 2, với cái đầu bớt nóng" so với lần giao hợp đầu tiên và ở lần giao hợp thứ 2 này, thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo đã được cải thiện, kéo dài ra [3][14 Trong trường hợp bệnh nhân bị xuất tinh sớm và rối loạn cương dương, được phép dùng phối hợp thuốc ức chế chọn lọc việc tái hấp thu serotonin với thuốc IPDE5. Việc điều trị phối hợp này được dung nạp và đưa lại kết quả tốt.

4.3. Liệu pháp tình dục học và liệu pháp tâm lý

Bệnh nhân bị xuất tinh sớm thường lo lắng thông làm hài lòng người bạn tình. Tình trạng này, ó thể kết hợp với các nguyên nhân khác, gây ra một vòng bệnh lý luẩn quẩn, làm cho bệnh nhân rất khả năng kiểm soát sự xuất tinh. Liệu pháp tâm 7 hoặc liệu pháp tình dục học luôn cần thiết và có h. Điều trị các hành vi tình dục được gợimở, nêu lên trong các công trình nghiên cứu của Waldinger MD [25], Bieber T [1], Hawton K và Catalan J [10]. Việc điều trị dựa trên nguyên lý là các động tác giao hợp được bệnh nhân tự ngắt quãng, trước khi xuất tinh và xuất hiện nỗi lo lắng làm hài lòng người bạn tình Sau nhiều tuần điều trị (thực hiện tự ngắt quãng nhưđã nói ở trên), bệnh nhân sẽ cảm thấy "đạt được một tình trạng không đáp ứng trước khi xuất tinh và họ có khả năng kéo dài thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo. Hiệu quả của phương pháp điều trị là không thể dự kiến trước. Việc điều trị cần có sự tham gia của người bạn tình. Đây là một hạn chế đối với nam giới trẻ, không có người bạn tình ổn định. Hơn nữa, cho đến nay, kết quả điều trị vẫn chưa được hợp thức hóa bởi các nghiên cứu kiểm tra. 

KẾT LUẬN

Điều trị xuất tinh sớm phải nhờ đến các phương pháp mà hiệu quả của nó biến đổi thất thường và không có phương pháp điều trị nào được nhất trí rao hiện nay. Cần phải tìm thấy một phương pháp điều trị hiệu quả, dễ sử dụng, có tác dụng nhanh và không có các tác dụng phụ. Việc điều trị thường đòi hỏi phải kết hợp với liệu pháp tâm lý hoặc liệu pháp tình dục học.