Đặt vấn đề: Mục đích của bài viết là cập nhật quan niệm về sinh bệnh học và các phương pháp điều trị bệnh xuất tinh sớm, Phương pháp: Tham khảo các công trình nghiên cứu liên quan đến bệnh xuất tinh sớm, được đăng tải trên các sách báo khoa học trong thời gian gần đây. Kết quả: Xuất tinh sớm là một bệnh rối loạn chức năng tình dục thường gặp, do bệnh nhân mất khả năng chủ động kiểm soát việc xuất tinh. Bệnh gây ra lo lắng, bực bội, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người tình của họ. Sinh lý bệnh của xuất tinh sớm thường là do tâm thần đồng thời với do bệnh lý của các cơ quan. Nguyên nhân bệnh lý của các cơ quan thường khác nhau và cần phải khám tìm một cách có hệ thống. Nhiều điều trị bằng thuốc đã được áp dụng với tỷ lệ hiệu quả biến đổi thất thường và các tác dụng phụ đã được tính đến ngay từ khi lựa chọn thuốc. Liệu pháp tâm lý hoặc liệu pháp tình dục học luôn cần thiết và là điều trị bổ sung cho các phương pháp điều trị bằng thuốc nói trên. Kết luận: Điều trị xuất tinh sớm bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc chống tái hấp thu serotonin mà hiệu quả của các thuốc này biến đổi thất thường và không có thuốc nào được nhất trí cao hiện nay. Việc điều trị bằng các thuốc nói trên thường đòi hỏi phải kết hợp với liệu pháp tâm lý hoặc liệu pháp tình dục học.
Trong các bệnh rối loạn chức năng tình dịch xuất tinh sớm là một bệnh thường gặp, chiếm khoảng 5-40% nam giới, đang ở độ tuổi hoạt động tình dục ( từ sau khi dậy thì cho đến khi mãn dục) Mặc dù rất thường gặp nhưng sinh lý bệnh của xuất tinh sớm vẫn chưa được biết rõ và thường bị các thầy thuốc thực hành lãng quên [Trên thực tế, hiện nay, định nghĩa của căn bệnh này vẫn chưa được đồng thuận Nguyên nhân và sinh bệnh học chưa được làm sáng tỏ. Tỷ lệ mắc bệnh chưa được biết một cách chính xác vì chưa có một công cụ phát hiện nào được hợp thức hóa .Xuất tinh sớm không chỉ làm cho người nam giới khó chịu, lo lắng mà còn gây ảnh hưởng xấu đối với người bạn tình của họ Tình trạng thiếu hiểu biết và xu hướng làm giảm tầm quan trọng của bệnh dẫn đến bệnh không được phát hiện và không được điều trị một cách hiệu quả .Mục đích của bài viết là cập nhật các quan niệm về sinh bệnh học và các phương pháp điều trị căn bệnh này hiện nay.
ĐỊNH NGHĨA VỀ XUẤT TINH SỚM
Trong y văn, nhiều định nghĩa về xuất tinh sớm đã được đưa ra
- Nhiều tác giả quan niệm người nam giới xuất tinh ngay từ khi cho vào hoặc xuất tinh trong vòng dưới 7 phút kể từ khi cho vào, thì đó là xuất tinh sớm.
- Một số tác giả khác định nghĩa xuất tinh sớm theo số nhịp dập. Người nam giới xuất tinh khi họ mới thực hiện được ≤ 15 nhịp dập thì họ bị xuất tinh sớm.
- Một định nghĩa khác: người nam giới bị xuất tinh sớm khi mà họ không chủ động kiểm soát được việc xuất tinh và họ đã xuất tinh vào trước thời điểm mà người bạn tình của họ đạt được CỰC khoái, trong ít nhất 50% số lần giao hợp.
- Xuất tinh sớm là tình trạng không có khả năng một cách nhất thời hoặc vĩnh viễn kiểm soát việc xuất tinh chủ động, theo ý muốn.
- Waldinger đưa ra phương pháp tính thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo (Intravaginal Ejaculation Latent Temps - IELT). Thời gian này được tính từ khi đưa được dương vật vào âm đạo cho đến khi xuất tinh. Đây là phương pháp đánh giá tình trạng xuất tinh của bệnh nhân một cách đơn giản, dễ thực hiện, khách quan, ngay cả khi do bệnh nhân tự đánh giá . Thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo cho phép xác mức độ nặng nhẹ của bệnh (nếu IELT ≤ 15 giấy bệnh ở mức độ nặng. Nếu IELT ≤ 1 phút: bệnh ở mức độ trung bình. Nếu IELT ≤ 2 phút: bệnh ở mức độ nhẹ xuất tinh sớm gây ra lo lắng cho bệnh nhân và sự không hài lòng, bực bội cho người bạn tình của họ. Xuất tinh sớm có thể xuất hiện ngay từ lần giao hợp đầu tiên (xuất tinh sớm nguyên phát) hoặc mới xuất hiện, sau một thời gian mà bệnh nhân có thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo bình thường (xuất tinh sớm phứ phát). Xuất tinh sớm có thể là thường xuyên (với tất cả mọi người bạn tình và ở mọi hoàn cảnh khác nhau) hoặc không thường xuyên (chỉ với người bạn tình nào đó hay ở trong một hoàn cảnh nào đó). Cuối cùng, xuất tinh sớm có thể là đơn giản hoặc phức tạp (kết hợp với các rồi loạn chức năng tình dục khác). Nếu như, trong một thời gian dài trước đây, người ta quan niệm xuất tinh sớm là do các yếu tố tâm lý tâm thần gây ra, thì các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy xuất tinh sớm do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Mỗi nguyên nhân có một cơ chế sinh bệnh học khác nhau.
3.1. Cơ chế tâm thần liên hệ
Cơ chế này phản ánh mối liên hệ phức tạp giữa các thành phần có khả năng nhận thức, cảm xúc và tâm lý của việc kiểm soát sự xuất tinh. Một số học thuyết phân tâm cổ điển nhận thấy người xuất tinh sớm có hành vi bạo dâm hoặc quá tự say mê (vì căm ghét phụ nữ, người nam giới bị xuất tinh sớm, đã ăn cắp cực khoái của người bạn tình). Một số tác giả khác lại cho rằng nam giới bị xuất tinh sớm, là những người thụ động và có thói loạn dâm thích đau trong quan hệ tình dục của họ. Các công trình nghiên cứu gần đây đã khẳng định rằng trong một quần thể nam giới nói chung, tỷ lệ bệnh nhân xuất tinh sớm, bị chứng loạn thần kinh hoặc nhân cách bệnh lý không cao hơn tỷ lệ nam giới cùng độ tuổi, không bị xuất tinh sớm nhưng bị các bệnh tâm thần nói trên. Đối với các bệnh nhân khác, xuất tinh sớm xẩy ra ở những người mà ngay từ lần giao hợp đầu tiên, họ đã không nhận ra các cảm giác có trước khi cực khoái xuất hiện. Tình trạng này ngăn cản họ kiếm soát phản xạ xuất tinh theo ý muốn. Học thuyết này gần giống với học thuyết đái dầrn. Đái dâm sẽ tự khỏi khi mà đứa trẻ bắt đầu nhận ra cảm giác bàng quang căng đầy nước tiểu. Cuối cùng, sự l lắng làm hài lòng người bạn tình có thể ngăn cản bệnh nhân nhận ra các cảm giác, xuất hiện trước khi xuất tinh.
3.2. Cơ chế thần kinh-sinh học
Các nghiên cứu về sự kiểm soát của hệ thống thần kinh trung ương đối với việc xuất tinh không có nhiều và phần lớn các nghiên cứu này được tiến hành trên mô hình động vật . Hệ thống serotonin được coi như là “một chất hủy bở” phản xạ xuất tinh .Vì vậy, các chất ức chế việc tái hấp thu serotonin và các chất tranh chấp tác dụng với serotonin có tác dụng kéo dài thời gian trước khi xuất tinh. Ngược lại, hệ thống dopamin lại kích thích việc xuất tinh, thông qua trung gian của các cơ quan thụ cảm. Các sợi thần kinh bản thể, phụ trách việc xuất tinh, xuất phát từ tủy sống cùng đi theo đường phó giao cảm, tới dây thần kinh thẹn và gây ra co giật các sợi cơ văn của cơ quan sinh dục nam. Nhưng trên thực tế, các bệnh lý thần kinh ngoại biên ít khi là nguyên nhân gây ra xuất tinh sớm, trừ một số bệnh, như xơ tủy nhiều mảng, nứt đốt sống và các khối u của tủy sống.
Vai trò của dây phanh bao quy đầu ngắn, tăng nhạy cảm của dương vật hay tăng tính hưng phấn của cung phản xạ xuất tinh đã được nêu lên trong nhiều nghiên cứu . Waldinger bảo vệ quan điểm cho rằng xuất tinh sớm không phải là một vấn đề tâm lý-tâm thần, mà là một vấn đề thần kinh-sinh học và trên thực tế, xuất tinh sớm là hậu quả giảm hoạt động mạn tính của hệ thống serotonin. Hiệu quả của các thuốc ức chế việc tái hấp thu serotonin trong điều trị xuất tinh sớm cho thấy vai trò của hệ thần kinh trung ương trong bệnh xuất tinh sớm, nhưng hiệu quả này không chứng minh được sự giảm hoạt động mạn tính của hệ thống serotonin là nguyên nhân gây ra xuất tinh sớm.
Vai trò của viêm tuyến tiền liệt mạn tính trong sinh bệnh học của xuất tinh sớm . Vì vậy, khi cho làm các xét nghiệm về xuất tinh sớm, một số tác giả chỉ định làm siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng và xoa bóp tuyến tiền liệt để lấy chất dịch làm chẩn đoán viêm tuyến tiền liệt mạn tỉnh.
3.4. Cơ chế hocmon
Các bệnh nhân bị cường tuyến giáp, có nguy cơ bị xuất tinh sớm cao hơn nam giới cùng độ tuổi, không bị cường tuyến giáp. Tình trạng xuất tinh sớm của các bệnh nhân này sẽ thoái lui khi bệnh cường tuyến giáp được điều trị và đỡ dần. Cơ chế hoạt động của các hocmon tuyến giáp trong bệnh xuất tinh sớm chưa được biết rõ, nhưng 3 hệ thống đích đã được xác định, đó là hệ thống thần kinh giao cảm, hệ thống serotonin và hệ thống nội tiết. Tác động của cường tuyến giáp và tác động một hoạt hóa của hệ thống thần kinh giao cảm là tương tự như nhau ở nhiều điểm. Điều đó có thể gợi ra một hoạt động tương tự của 2 hệ thống trong bệnh xuất tinh sớm. Đó là một phần xạ dưới ảnh hưởng của trường lực thần kinh giao cảm. Ở bệnh nhân cường tuyến giáp, tỷ lệ catecholarins trong huyết thanh và trong nước tiểu đều bình thường. Các hoc mon tuyến giáp làm tăng tính nhạy cảm của cơ quan thự cảm B-adrenergic, làm tăng mật độ của cơ quan thụ cảm B, do đó làm tăng trương lực thần kinh giao cảm, mặc dù tỷ lệ catecholamin trong huyết thanh và trong nước tiểu bình thường 17125). Ở các bệnh nhân này, tăng trương lực thần kinh giao cảm, có thể gây ra xuất tinh sớm hoặc rối loạn cương dương, nếu tác động vào sự giãn các sợi cơ trơn và vào sự lo lắng của bệnh nhân. Như vậy, ở các bệnh nhân cường tuyến giáp, xuất tinh sớm là hậu quả không đặc hiệu của một bệnh nội tiết.
3.5. Cơ chế nam khoa
Xuất tinh sớm thường phối hợp với các rối loạn chức năng tình dục khác, như rối loạn cương dương, giảm ham muốn tình dục [8],[21]. Xuất tinh sớm và rối loạn cương dương cùng chịu chung một vòng luẩn quẩn. Ở đây, bệnh nhân thử kiểm soát việc xuất tinh bằng cách làm giảm mức kích thích. Nhưng làm giảm mức kích thích lại có thể gây ra rối loạn cương dương. Ngược lại, muốn dươngvật cương tốt, phải tăng kích thích. Mà tăng kích thích, có nguy cơ bị xuất tinh sớm [6],[21]. Không chủ động kiểm soát được việc xuất tinh và không làm hài lòng người bạn tình thường làm cho bệnh nhân lo lắng và lo lắng lại góp phần gây ra và/hoặc làm nặng thêm rối loạn cương dương.
4. ĐIỀU TRỊ
Cho đến nay, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh xuất tinh sớm. Cần phải điều trị thử bằng nhiều phương pháp trước khi tìm thấy một phương pháp có hiệu quả nhất, với điều kiện là các tác dụng phụ không mong muốn là ít và bệnh nhân dung nạp được [3][4][7],[26]. Đối với các bệnh nhân xuất tinh sớm bị cường tuyến giáp hoặc bị viêm tuyến tiền liệt mạn tính, song song với việc điều trị xuất tinh sớm, họ phải được điều trị các bệnh nói trên một cách đặc hiệu.
4.1. Thuốc ức chế chọn lọc việc tái hấp thu serotonin
Nhiều thuốc làm tăng tỷ lệ serotonin như các thuốc chống trầm cảm 3 vòng được sử dụng. Các thuốc này tương đối có hiệu quả và cho phép đạt được việc kiểm soát sự xuất tinh một cách chủ động. Điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng thường làm giảm độ cương cứng của dương vật. Vì vậy, phải thận trọng khi chỉ định dùng các thuốc ức chế serotonin
Nhiều thuốc làm tăng tỷ lệ serotonin như các thuốc chống trầm cảm 3 vòng được sử dụng. Các thuốc này tương đối có hiệu quả và cho phép đạt được việc kiểm soát sự xuất tinh một cách chủ động, Điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng thường làm giảm độ cương cứng của dương vật. Vì vậy, phải thận trọng khi chỉ định dùng các thuốc này để điều trị cho bệnh nhân bị xuất tinh sớm và bị rối loạn cương dương phối hợp. Một công trình nghiên cứu [30], phân tích với số lượng lớn bệnh nhân, đã so sánh hiệu quả của các thuốc paroxetine clomipramine, sertraline, fluoxetine và đã cho biết paroxetine có tác dụng cao hơn các thuốc khác. Hiệu quả của các thuốc này còn thấp trong một hoặc hai tuần đầu của đợt điều trị. Kết quả tốt nhất khi điều trị ngắn hạn (2 tháng) và kết hợp với liệu pháp tình dục (sexotherapy) hoặc liệu pháp tâm lý (psychotherapy). Điều trị, để kéo dài thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo, cho phép bệnh nhân nhận biết được các dấu hiệu xuất hiện trước khi xuất tinh, giúp cho bệnh nhân có thể tập ức chế hưng phấn và đạt được việc chủ động kiểm soát sự xuất tinh [7],[26]. Khi thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo được cải thiện, cảm giác tự tin giúp cho bệnh nhân thoát khỏi vòng luẩn quẩn: lo lắng làm hài lòng người bạn tình – xuất tinh sớm. Dapoxetine là một thuốc ức chế chọn lọc việc tái hấp thu serotonin mới được tìm ra trong thời gian gần đây (12). Thời gian tác động của thuốc ngắn. Do vậy, có thể sử dụng thuốc theo yêu cầu (12),(15]. Trên thực tế lâm sàng, sử dụng dapoxetine là một tiến bộ cụ thể trong điều trị xuất tình sớm [16],[31]. Đối với tính tăng nhạy cảm của dương vật, các thuốc gây tê tại chỗ (bôi kem gây tế vào quy đầu và da dương vật) có tác dụng thấp và nhất thời. Vì vậy, các thuốc này không được sử dụng một cách rộng rãi.
4.2. Thuốc ức chế phosphodiesterase nhóm 5
Các thuốc ức chế phosphodiesterase nhóm 5 (IPDES) được sử dụng để điều trị rối loạn cương dương cũng có lợi ích trong điều trị xuất tinh sớm. Một mặt, có thể vì tác động đặc hiệu đối với xuất tinh sớm, một nghiên cứu đã cho biết có chất IPDES trong ống dẫn tinh [27],[28]. Mặt khác, khi sử dụng thuốc IPDE5, nỗi lo lắng không làm hài lòng người bạn tình giảm dần hoặc không còn, thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo được kéo dài và ổn định Cuối cùng, các thuốc IPDE5 còn có tác dụng làm giảm thời gian trơi giữa 2 lần giao hợp. Thuốc cho phép bệnh nhân giao hợp lần thứ 2, với cái đầu bớt nóng" so với lần giao hợp đầu tiên và ở lần giao hợp thứ 2 này, thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo đã được cải thiện, kéo dài ra [3][14 Trong trường hợp bệnh nhân bị xuất tinh sớm và rối loạn cương dương, được phép dùng phối hợp thuốc ức chế chọn lọc việc tái hấp thu serotonin với thuốc IPDE5. Việc điều trị phối hợp này được dung nạp và đưa lại kết quả tốt.
4.3. Liệu pháp tình dục học và liệu pháp tâm lý
Bệnh nhân bị xuất tinh sớm thường lo lắng thông làm hài lòng người bạn tình. Tình trạng này, ó thể kết hợp với các nguyên nhân khác, gây ra một vòng bệnh lý luẩn quẩn, làm cho bệnh nhân rất khả năng kiểm soát sự xuất tinh. Liệu pháp tâm 7 hoặc liệu pháp tình dục học luôn cần thiết và có h. Điều trị các hành vi tình dục được gợimở, nêu lên trong các công trình nghiên cứu của Waldinger MD [25], Bieber T [1], Hawton K và Catalan J [10]. Việc điều trị dựa trên nguyên lý là các động tác giao hợp được bệnh nhân tự ngắt quãng, trước khi xuất tinh và xuất hiện nỗi lo lắng làm hài lòng người bạn tình Sau nhiều tuần điều trị (thực hiện tự ngắt quãng nhưđã nói ở trên), bệnh nhân sẽ cảm thấy "đạt được một tình trạng không đáp ứng trước khi xuất tinh và họ có khả năng kéo dài thời gian xuất tinh tiềm tàng trong âm đạo. Hiệu quả của phương pháp điều trị là không thể dự kiến trước. Việc điều trị cần có sự tham gia của người bạn tình. Đây là một hạn chế đối với nam giới trẻ, không có người bạn tình ổn định. Hơn nữa, cho đến nay, kết quả điều trị vẫn chưa được hợp thức hóa bởi các nghiên cứu kiểm tra.
KẾT LUẬN
Điều trị xuất tinh sớm phải nhờ đến các phương pháp mà hiệu quả của nó biến đổi thất thường và không có phương pháp điều trị nào được nhất trí rao hiện nay. Cần phải tìm thấy một phương pháp điều trị hiệu quả, dễ sử dụng, có tác dụng nhanh và không có các tác dụng phụ. Việc điều trị thường đòi hỏi phải kết hợp với liệu pháp tâm lý hoặc liệu pháp tình dục học.